研究背景
精神错乱是发生在重症监护病房（intensive care unit, ICU）的危重患者中的一种严重的精神紊乱状态。它与机械通气辅助呼吸时间延长、ICU和医院住院时间延长以及死亡风险增加有关。ICU内精神错乱还与认知障碍有关，如记忆力和注意力丧失、注意力难以集中和意识减退。精神错乱的危险因素包括高龄、酗酒、视力/听力受损，针对危重患者，则是使用约束装置、延长疼痛和一些药物。
综述问题
我们的目的是评价现有的干预措施在预防ICU内精神错乱、减少院内死亡、缩短昏迷/精神错乱时间、减少机械通气辅助呼吸的需要、减少ICU住院时间和精神问题方面的效果。
研究特征
我们纳入了12项随机对照试验（3885名受试者）。研究纳入了48至70岁的外科和内科的ICU患者。这些研究比较了不同的药物（3项研究）、不同的镇静方法（5项研究）、物理治疗法或认知疗法或两者兼有（1项研究）、ICU内的降噪和减光（2项研究）和预防性护理（1项研究）。这些研究大多只有少数受试者，而且没有对评价结局效果的研究人员使用盲法。我们报告了关于预防精神错乱最常用的两种方法的效果的研究结果，分别是药物和非药物干预，即氟哌啶醇对比安慰剂，以及早期的物理与认知治疗对比常规护理。
主要结局
我们的研究结果表明氟哌啶醇和安慰剂在预防ICU内精神错乱方面可能几乎没有区别，但仍需要进一步的研究来减少不精确性，并增加我们对研究结果的信心。没有足够的证据来确定这些非药物治疗方法是否可以预防ICU内精神错乱，所以需要对物理和认知治疗进行更多的研究。需要进一步的研究来探索其他预防ICU内精神错乱的方法的益处和危害，如镇静和ICU环境的改变，以及为预防精神错乱量身定制的护理。
证据质量
我们把证据的质量评价为中等到很低。有几项研究存在质量缺陷，包括纳入的受试者数量较少，以及评价预防精神错乱干预措施效果和其他结局时没有使用盲法。对于测试镇静方法、物理和认知疗法以及环境变化的干预措施，需要进一步的研究来阐明其有效性。“待分类研究”中的5项研究和正在进行的15项研究一旦完成且被评价，可能会改变综述的结论。
氟哌啶醇和安慰剂在预防ICU内精神错乱方面可能几乎没有区别，但需要进一步的研究来增强我们对研究结果的信心。没有足够的证据来确定物理和认知干预对精神错乱的影响。其他药物干预、镇静、环境和预防护理干预的效果尚不清楚，需要在大型多中心研究中进一步研究。五项研究正在等待分类，我们确定了15项正在进行的研究，评价药物干预、镇静方案、物理和职业治疗联合或单独进行，以及环境干预，这些可能会在未来改变综述的结论。
精神错乱的定义是注意力、意识和认知方面的障碍，伴随控制、集中、维持和转移注意力的能力下降，以及对环境的定向能力下降。重症监护病房（intensive care unit, ICU）的危重病人经常出现ICU内精神错乱。它会对他们和他们的家人产生深远的影响，因为它与死亡率升高、机械通气时间延长、住院和入住ICU时间延长以及长期认知障碍有关。它还导致社会成本增加。
本综述的目的是评价关于预防性干预对ICU内精神错乱、住院死亡率、精神错乱和清醒天数、不使用呼吸机天数、ICU住院时间和认知功能损害的影响的现有证据。
我们检索了CENTRAL，MEDLINE，Embase，BIOSIS，International Web of Science，Latin American Caribbean Health Sciences Literature，CINAHL。检索时间为从1980年至2018年4月11日，无任何语言限制。我们采用了MEDLINE检索方式来检索其他数据库。此外，我们还检查了参考文献，检索了引文并联系了研究作者以确定其他研究。我们亦检查了下列试验注册库：Current Controlled Trials，ClinicalTrials.gov和 CenterWatch.com（均于2018年4月24日进行）。
我们纳入了针对成年内科或外科ICU患者的接受任一预防ICU内精神错乱的干预措施的随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）。对照组可以是标准ICU护理，安慰剂或两者兼而有之。我们用GRADE评价了证据质量。
我们检查了标题和摘要以排除明显不相关的研究，并获得了潜在相关研究的完整报告。两位综述作者分别独立提取了资料。在允许的情况下，我们进行了meta分析，此外我们以叙事的方式综合分析资料。
电子检索共得出8746条记录。我们纳入了12项随机对照试验（3885名受试者）将常规护理与以下干预措施对比：常用药物（4项研究）；镇静方案（4项研究）；物理治疗或认知治疗，或两者兼有（1项研究）；环境干预（2项研究）；以及预防性护理（1项研究）。我们找到15项正在进行的研究和5项等待分类的研究。受试者年龄在48到70岁之间；48%-74%为男性；平均急性生理和慢性健康评分系统（acute physiology and chronic health evaluation, APACHE II）评分为14至28分（范围0-71；分数越高，疾病越严重，死亡风险越高）。除一项研究外，所有受试者都在内科或外科ICU或混合进行机械通风。这些研究的总体偏倚风险低。有6项研究因缺乏对结局评价者的盲法，存在高风险的测量偏倚。我们报告了两种最常用的精神错乱预防方法的结果：药物和非药物干预。
氟哌啶醇对比安慰剂（2项随机对照试验，1580名受试者）
一项纳入1439名受试者的研究计算了ICU内精神错乱的发生率。两组间无差异（风险比（risk ratio, RR）1.01，95%置信区间（confidence interval, CI）[0.87,1.17]（中等质量证据）。氟哌啶醇与安慰剂相比，既没有降低也没有增加住院死亡率（RR=0.98，95%CI [0.80,1.22]；2项研究；1580名受试者（中等质量证据））；精神错乱与清醒天数，（均差（mean difference, MD）=-0.60，95%CI [-1.37,0.17]；2项研究，1580名受试者（中等质量证据））；无呼吸机天数（均数23.8（MD=-0.30，95%CI [-0.93,0.33]，1项研究；1439名受试者，（高质量证据））；ICU入住时长，（MD=0.18，95%CI [0.60,0.97]；2项研究，1580名受试者；高质量证据）。没有研究测量认知损害。在1项研究中，干预组有3例严重不良事件，安慰剂组有5例；另一组发生5例严重不良事件，3例死亡，每组1例。所有严重不良事件均未被判定与所接受的干预措施有关（中等质量的证据）。
物理和认知治疗干预（一项研究，65名受试者）
该研究没有测量ICU内精神错乱的发生率。与标准护理相比，物理和认知治疗干预既没有降低也没有增加住院死亡率（RR=0.94, 95% CI [0.40, 2.20]，I² = 0；1项研究，65名受试者；非常低质量证据）；精神错乱和无昏迷天数（MD=-2.8, 95% CI [-10.1, 4.6]， I² = 0；1项研究，65名受试者；非常低质量证据）；无呼吸机天数（前28/30天内）中位数为27.4（IQR [0, 29.2])和25 (IQR [0, 28.9）；1项研究，65名受试者；非常低质量的证据，ICU住院时间（MD=1.23, 95% CI [-0.68, 3.14]， I² = 0；1项研究，65名受试者；非常低质量证据）；以MMSE测量认知障碍：细微精神状态检查（Mini-Mental State Examination）得分越高表明功能更好，（MD=0.97, 95% CI [-0.19, 2.13]，I² = 0；1项研究，30名受试者；非常低质量证据）；或测量Dysexecutive问卷（Dysexecutive questionnaire, DEX），得分越低，表明功能越好（MD=-8.76, 95% CI [-19.06, 1.54]，I² = 0；1项研究，30名受试者；非常低质量的证据）。1例患者在物理治疗过程中出现急性背痛并伴有低血压急迫性。
译者：朱思佳，审校：刘雪寒，北京中医药大学循证医学中心。2019年12月7日