研究背景
银屑病是一种长期炎症性皮肤病，可显著降低患者的生活质量。中度至重度银屑病患者通常会接受口服治疗，例如甲氨蝶呤、环孢素和阿维A。口服富马酸酯（fumaric acid esters, FAE）在德国获得银屑病治疗许可，但在大多数其他国家仍未获得许可。这意味着要为不同国家的人们提供不同的治疗选择。
系统综述问题
关于使用FAE治疗银屑病的益处和风险的现有证据是什么？
研究特征
本综述包括6项随机对照试验（randomised control trials, RCTs），涉及544名受试者。五项RCT将FAE与安慰剂进行比较，一项将FAE与甲氨蝶呤进行比较。我们研究关注的结局是表示银屑病严重程度评分的银屑病面积和严重程度指数（Psoriasis Area and Severity Index, PASI），以及由于常见但严重到不得不停药的不良反应（副作用）（例如严重腹泻、感染或皮肤恶性肿瘤）而停止治疗的受试者比例。
主要研究结果
由于研究之间的结局指标不同，因此很难合并和比较结果。三项研究报告，治疗12至16周后，FAE与安慰剂相比具有显著效益，但我们无法将这些结果合并到统计分析中以显示总体差异。纳入的研究并未全面考察因不良反应而停止FAE治疗的可能性，这一点具有不确定性。一项研究表明，服用FAE的人出现有害不良反应的可能性几乎是其他人的五倍；最常见的是腹泻和腹部绞痛、潮红、尿液中可逆性蛋白质流失以及嗜酸性粒细胞水平升高。两项随机对照试验足够相似，可以将其结果合并，发现当以银屑病严重程度评分至少改善50%的个体比例来衡量时，FAE优于安慰剂。一项研究报告称，与安慰剂对比，FAE患者的生活质量有所改善，但无法计算这种差异的显著性。当比较从试验开始到结束的疾病严重程度的变化时，12周后，FAE的效益与甲氨蝶呤相似。接受这两种治疗方法而经历有害不良反应的人数没有显著差异。纳入的研究没有报告FAE的严重不良反应，而且研究规模太小且持续时间有限，无法提供有关罕见或延迟反应的证据。
证据质量
研究偏倚风险，即任何可能系统性偏离真实结果的因素，在大多数研究中尚不清楚。这可能是因为大多数研究是几十年前进行的或报告不完整。一些将FAE与安慰剂和甲氨蝶呤进行比较的分析是有限的，因为这些研究规模较小，或者没有提供足够的信息来支撑治疗方法之间的比较。因此，将FAE与安慰剂进行比较时，证据的总体质量较低，而将FAE与甲氨蝶呤进行比较时，证据的总体质量极低。
未来的随机对照试验应使用标准的银屑病结局指标，包括验证生活质量量表，以便能够对比和合并结果。试验的持续时间应该更长，或者有更长的随访阶段，以提供有关任何延迟不良反应的证据。
有证据表明，FAE优于安慰剂，并且可能与MTX治疗银屑病的疗效相似；然而，本综述提供的证据有限，必须指出的是，纳入的六项研究中有四项是摘要或简短报告，限制了研究报告。FAE与有害不良反应有关，包括潮红和胃肠道紊乱，但短期研究报告没有严重的不良反应。
银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，可显著降低生活质量。对于中度至重度银屑病有几种系统性疗法，包括口服富马酸酯（fumaric acid esters, FAE）。其中含有主要活性成分富马酸二甲酯（dimethyl fumarate, DMF）和富马酸单乙酯。FAE在德国获得了牛皮癣的治疗许可，但在许多国家都没有获得许可。
评估口服富马酸酯治疗银屑病的效果和安全性。
我们检索了以下数据库：Cochrane皮肤组专业注册库（Cochrane Skin Group Specialised Register）、Cochrane图书馆中的Cochrane 对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）（2015年第4期）、联机医学文献分析和检索系统（Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, MEDLINE）（自1946年起）、医学文摘资料库（Excerpta Medica Database, EMBASE）（自1974年起）和拉丁美洲和加勒比卫生科学文献（Latin American and Caribbean Health Sciences Literature, LILACS）（自1982年起），截至2015年5月7日。我们检索了五个试验注册库，检查了纳入和排除试验的参考文献列表，以便进一步查找相关的随机对照试验的参考文献。我们手工检索了尚未纳入Cochrane皮肤组专业注册库的六篇会议记录。
对临床诊断为银屑病的任何年龄和性别的个人进行包括DMF单药治疗的FAE随机对照试验（Randomised controlled trials, RCTs）。
两位综述作者独立地评估了试验质量并提取了资料。主要结局是银屑病面积和严重程度指数（soriasis Area and Severity Index, PASI）评分的改善以及因不良反应而停止治疗的受试者比例。
我们纳入了6项研究（2份完整报告、2份摘要、1份简短通讯和1封信件），共有544名受试者。由于报告不充分，一些研究的偏倚风险尚不清楚。五项研究将FAE与安慰剂进行比较，一项研究将FAE与甲氨蝶呤进行比较。所有研究都报告了12至16周的数据，我们没有确定更长期的研究。当将FAE与安慰剂进行比较时，尽管所有研究均报告FAE后PASI评分显着降低，但因为评估该结局的三项研究报告数据不同，我们无法对PASI评分的主要结局进行meta分析。只有1项针对银屑病关节炎的小型研究报告了因不良反应而停止治疗的受试者的其他主要结局（FAE组13名受试者中有2名，安慰剂组14名受试者中没有；风险比（risk ratio, RR）=5.36，95% 置信区间（confidence interval, CI）[0.28, 102.1]；27名受试者；证据质量极低）。然而，由于间接性和过宽的置信区间，这些发现是不确定的。有两项研究包含247名受试者，且均仅报告为摘要，允许对PASI 50进行meta分析，结果显示FAE优于安慰剂（RR=4.55，95% CI [2.80, 7.40]；低质量证据），接受FAE治疗的患者的合并PASI 50为64%，而接受安慰剂的患者的合并PASI 50为14%，这表示获益需治病例数为2。同一项研究报告了更多受试者通过FAE达到PASI 75，但由于存在显著的异质性，我们没有合并数据；没有一项研究测量PASI 90。一项研究报告称，通过Skindex-29测量，FAE受试者的生活质量（quality of life, QoL）显著改善。然而，由于摘要报告不充分，我们无法计算均差。更多受试者对FAE发生了不良反应，主要是胃肠道紊乱和潮红（RR=4.72，95% CI [2.45, 9.08]；1项研究，99名受试者；中等质量证据），FAE组76%的受试者和安慰剂组16%的受试者发生了不良反应（代表伤害需治病例数为2）。其他研究报告了类似的发现或没有完全报告不良反应。
一项纳入54名受试者的研究比较了甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）与FAE。随访时PASI评分显示MTX具有优越性（平均差（mean Difference, MD）=3.80，95% CI [0.68, 6.92]；51名受试者；证据质量极低），但在调整基线疾病严重程度后，差异并不显著。由于不精确，因不良反应而停止治疗的受试者比例组间差异不确定（RR=0.19，95% CI [0.02, 1.53]；1项研究，51名受试者；证据质量极低）。总体而言，两组之间经历常见有害不良反应的受试者数量没有显著差异，FAE组中89%的受试者出现不良反应，而MTX组中出现不良反应的比例为100%（RR=0.89，95% CI [0.77, 1.03]；54名受试者；极低质量证据）。服用FAE的受试者出现潮红的情况更为频繁，27名受试者中有13人出现不良反应，而服用MTX的27名受试者中有2人出现不良反应。两组中达到PASI 50、75和90的受试者数量没有显著差异（证据质量极低），然而本研究没有测量治疗对生活质量的影响。纳入的研究没有报告FAE的严重不良反应，而且研究规模太小且持续时间有限，无法提供有关罕见或延迟反应的证据。
译者：桑楠（北京中医药大学人文学院2020级英语医学方向），审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2024年3月19日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com