系统综述问题
我们评价了使用不同疗法对癌症导致的肺部积液的有效性的证据。
研究背景
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion, MPE）是一种影响肺内膜癌患者的疾病。它会导致液体在肺与肋骨腔（胸腔）之间积聚，常致呼吸困难。而其治疗的选择侧重于控制症状。治疗措施包括使用临时胸腔引流管，对胸腔的影像学检查（胸腔镜检查）或皮下穿刺的半永久性胸腔引流管（留置胸腔导管）。此外，在胸膜腔中注入化学药物也可以防止液体回流（胸膜固定术）。我们想找出哪种疗法能最有效地预防积液（胸膜固定术失败），哪种方法在副作用（包括疼痛和发烧）和其他重要结局（如呼吸困难和生活质量）发生方面最好。
研究特征
我们收集并分析了相关研究，以回答这个问题。我们对高质量的研究感兴趣，因此仅检索随机对照试验（参与者随机分配到被研究的治疗措施中）。我们使用“网状meta分析”分析了大部分资料，这种技术允许在一次分析中比较许多不同的干预措施。本分析按干预措施的有效性对其进行了排序。
证据质量
我们用四种等级来评价证据质量：极低，低，中等，高。极低质量的证据意味着我们对结果非常不确定。高质量的证据意味着我们对结果非常有信心。许多研究为低质量，而且各个研究之间存在很大差异。因此，很难得出明确的结论。
主要结果
通过2019年6月的检索，我们发现了80项研究（18项新研究），涉及5507名受试者（2079名新受试者）。
在网状meta分析中，我们发现，排干积液后通过胸导管给予滑石粉（滑石粉浆）比其他常用方法（如通过胸导管给予多西环素或博莱霉素）的胸膜固定术失败率低（低质量） 。使用胸腔镜来清除积液并将滑石粉吹入胸腔（撒滑石粉法）可能与滑石粉浆一样有效（中等质量）。
不同治疗方法出现发烧的风险相似（低质量）。不同治疗方法疼痛的发生率几乎没有差异（博莱霉素，留置胸腔管（indwelling pleural catheter, IPC）和多西环素的质量为低；撒滑石粉法的质量为极低）。
使用IPC，可以在家中进行间歇性引流，可以和滑石粉浆一样缓解呼吸困难（低质量）。
与滑石粉浆相比，不同治疗方法的死亡风险差异不大（博莱霉素和非每日引流的IPC为低质量；撒滑石粉法和多西环素为极低质量）。
进行IPC后，需要另一种侵入性手术去除积液的机率比滑石粉浆胸膜固定术要低（中等质量）。
结论
现有证据表明，撒滑石粉法和滑石粉浆是管理MPE的有效方法，其胸膜固定术的失败率低于许多其他常用疗法。但是，在选择最合适的胸膜固定方法时，考虑这些药物整体的经验及其安全性和副作用也很重要。
与滑石粉浆相比，IPC预防胸腔积液重新积聚的可能性较小，但在缓解呼吸困难方面可能效果一样。留有IPC的患者，将来需要其他侵入性手术来治疗胸腔积液的可能性较小。
目前仍需要进一步研究特定患者群体，并详细地研究如呼吸困难和生活质量之类的结局指标。理想情况下，从患者的角度更全面地了解治疗的潜在危害也将是有益的。
现有证据表明，撒滑石粉法和滑石粉浆是实现胸膜固定的有效方法，与其它许多常用干预措施相比，失败率更低。
IPC提供了一种替代方法：虽然IPC确定的胸膜固定率较低，但对呼吸困难的控制情况类似，且需要再次进行侵入性胸膜干预的风险较低。
然而，在选择干预措施时，必须考虑这些制剂的本地可用性、整体经验及不良事件（这些可能无法在随机试验中确定），还有患者的选择偏好。
仍需要进一步根据患者的特征（例如肺萎陷）研究不同治疗方法的作用。且更加重视以患者为中心的结局，包括呼吸困难、生活质量和患者偏好，这对于临床决策至关重要。未来研究设计需要仔细考虑以将偏倚风险降到最低，并将结局测量方法标准化，这对未来的试验设计至关重要。
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion, MPE）是癌症患者的常见并发症，常伴有严重的呼吸困难。有许多治疗方法可用于控制胸腔积液，包括使用胸膜固定剂（通过胸导管或胸腔镜）或留置胸腔导管。这是对2004年的一篇系统综述的更新，发表于2016年第5期。
本研究的目的是根据胸膜固定术的成功率，确定成人恶性胸腔积液的最佳治疗策略，并量化不同干预措施间患者报告的结局和不良反应的差异。
我们检索了CENTRAL、MEDLINE (Ovid)、Embase (Ovid) 和其他三个数据库，检索日期截止到2019年6月。我们从其他相关出版物中筛选了参考文献列表，并检索了临床试验注册中心。
我们纳入了有症状MPE成人胸腔内干预的随机对照试验，比较了硬化剂的类型，给药方式和IPC的使用。
两位综述作者独立提取了有关研究设计、研究特征、结局测量、潜在的影响因素和偏倚风险的资料。
主要结局是胸膜固定术的失败率。次要结局包括不良事件、患者报告的呼吸困难控制情况、生活质量、成本、死亡率、存活率、住院时间和患者可接受性。
我们对主要结局和具有足够资料的次要结局进行了网状meta分析。我们还对直接比较的资料进行了配对meta分析。如果我们认为干预措施不是共同随机的，或者发现可用数据不足，则可以通过叙述综合报告结果。对于主要结局，我们进行了敏感性分析，以探讨异质性的潜在原因，并评估仅通过胸导管使用的胸膜固定剂。
我们使用GRADE评价证据的质量。
我们纳入了80项随机试验（18项新试验），共5507例受试者。我们发现，除三项研究外，其他所有研究都至少在一个领域存在高偏倚风险或不清楚偏倚风险。由于干预措施的性质，大多数研究都为非盲法。
胸膜固定术的失败率
在主要结局的网状meta分析中，我们纳入了21种干预措施，55项研究。我们评估了每种干预措施的有效性等级。滑石粉浆（排名第6位，95％置信区间（credible interval, Cr-I）[3, 10]）是一种有效的胸膜固定剂（与安慰剂相比为中等质量），并且与博莱霉素和多西环素相比，其胸膜固定术失败率更低（博莱霉素与滑石粉浆比：比值比（OR）=2.24, 95％ Cr-I [1.10, 4.68]，低质量，排名第11位，95％ Cr-I [7, 15]；多西环素与滑石粉浆比：OR=2.51, 95％ Cr-I [0.81, 8.40]，低质量，排名第12位，95％ Cr-I [5, 18]）。
没有证据表明撒滑石粉法和滑石粉浆的胸膜固定术失败率存在差异（OR=0.50, 95％ Cr-I [0.21, 1.02]，中等质量）。当将分析局限于低偏倚风险（定义为偏倚风险评价中最多有一个高风险域）的研究时，所有证据的差异进一步减少（撒滑石粉法与滑石粉浆相比，胸膜固定术的失败率：OR=0.78, 95％ Cr-I [0.16, 2.08]。
非每日引流的IPC在获得明确的胸膜固定方面（停止胸腔积液引流，从而移除IPC），可能不如滑石粉浆有效（OR=7.60, 95％Cr-I [2.96, 20.47]，排名 18 / 21，95％Cr-i [13, 21]，中等质量）。每日IPC引流或通过IPC给予滑石粉浆可能使胸膜固定术的失败率降低。
不良反应
报告的不良反应结局不一致。我们对与手术相关的发热和疼痛风险进行了网状meta分析。
出现发热的风险的证据为低质量，但提示与滑石粉浆相比，不同干预措施可能没有差异（撒滑石粉法：OR=0.89, 95% Cr-I [0.11, 6.67]；博莱霉素：OR=2.33, 95% Cr-I [0.45, 12.50]；IPC：OR=0.41, 95% Cr-I [0.00, 50.00]；多西环素：OR 0.85, 95% Cr-I [0.05, 14.29]）。
证据还表明，与滑石粉浆相比，不同干预措施在发生与手术相关的疼痛的风险上几乎没有差异（撒滑石粉法：OR=1.26, 95% Cr-I [0.45, 6.04]，极低质量；博莱霉素：OR=2.85, 95% Cr-I [0.78, 11.53]，低质量；IPC：OR=1.30, 95% Cr-I [0.29, 5.87]，低质量；多西环素：OR=3.35, 95% Cr-I [0.64, 19.72]，低质量）。
患者报告的呼吸困难控制情况
配对meta分析表明，与滑石粉浆比，撒滑石粉法对呼吸困难的控制情况可能没有差异（在呼吸困难的100mm视觉模拟评分量表上（平均差（MD）=4.00 mm, 95％CI [–6.26, 14.26]，1项研究，184名受试者，中等质量），非每日引流的IPC对呼吸困难的控制情况可能也没有差异（MD=–6.12 mm, 95％CI [–16.32, 4.08]，2项研究，160名受试者，低质量）。
总死亡率
与滑石粉浆相比，不同干预措施的总死亡率差异不大（博莱霉素和非每日引流的IPC为低质量），但是撒滑石粉法和多西环素的证据尚不确定。
患者的接受度
配对meta分析表明，相对于滑石粉，IPC可能会降低需要重复侵入性胸膜干预的风险（OR=0.25，95％Cr-I [0.13, 0.48]，中等质量）。相对于滑石粉浆，撒滑石粉法需要重复侵入性胸膜干预的风险几乎没有差异（OR=0.96, 95％CI [0.59, 1.56]，中等质量）。
译者：彭蓉晏（北京中医药大学），审校：田紫煜（北京中医药大学循证医学中心）。2020年7月11日