背景和本综述的研究问题
软骨肉瘤是常见骨来源恶性肿瘤之一，不同类型的软骨肉瘤恶性程度也不同。这种肿瘤可生长在骨内和骨表面，是由软骨形成细胞恶变而成的。低级别软骨肉瘤（low-grade chondrosarcomas, LGCS）是一种生长缓慢、较少转移的肿瘤，病人通常不会因此死亡。在20世纪后期，这种疾病通常用大范围切除肿瘤及其周围骨质的手术方式（广泛切除术）来治疗。然而，现今外科医师通常只用在骨内将这种肿瘤刮除的手术方式（病灶内刮除术）进行治疗。这样，骨结构得到了保留，而且不需要再进行修复手术。因此，术后患者残疾的可能性降低，手术并发症的风险也降低。对于恶性肿瘤来说，治疗后生存时间或者生存率才是最合适评价治疗效果的结局指标，因此需要比较广泛切除术和这种术式的预后。本综述评估了有关两种术式治疗LGCS的良好结局和不良结局的相关证据，包括术后肿瘤复发率（局部复发），运动功能水平以及术后并发症。
检索日期
检索时间截止至2018年4月。
研究特征
我们共纳入14项符合纳入标准的研究，共计511名患者，其中92名患者接受广泛切除术，419名患者接受病灶内切除术。这些患者的年龄范围为从13岁到82岁，平均年龄为48岁。这些患者中，女性患者超过男性患者1.5倍，反映出LGCS发病的性别差异，女性发病更常见。手术后的随访时间从24个月到300个月变化不等。此外，有4项共纳入270名患者的研究无法进行资料提取，但是我们将其用于印证数据分析。
主要研究结果
我们发现两种术式在局部肿瘤复发率方面没有差异。在这些病例中，94%到96%的患者通过单次手术成功地切除了肿瘤。只有少数病例的肿瘤复发，需要接受第二次手术。LGCS患者接受稍温和的病灶内刮除术后，相比于广泛切除术后，运动功能评分更好，而且手术并发症的发生率更低。在所有LGCS患者中，只有0.3%的患者死亡，而且死亡原因与手术技术无关。
证据质量
由于所有研究只是回顾性地叙述术后结局而且没有一项研究对患者进行随机分组，这些研究的整体证据质量极低。
根据GRADE评价系统，本综述获得的证据只有低级别质量和极低疾病质量的证据。纳入研究的性质均为回顾性研究，并且选择偏倚和失访偏倚方面存在高风险。因此，我们无法确定广泛切除术是否在无意外事件生存率方面和复发率方面比病灶内刮除术更有优势。然而，虽然证据质量低，但是考虑到大效应值我们认为，相比于广泛切除术，病灶内切除术可能在功能评分方面更有优势。尽管如此，两种术式的无复发生存率都是很高水平的，而且考虑到操作性原因和伦理原因，将病灶内刮除术和广泛切除术进行对比的前瞻性随机对照试验（RCT）是极难实现的。未来研究可以着眼于通过明确肿瘤分级或者更进一步观察来判断患者是否适合用侵入性更小的治疗策略治疗。
I级或低级别软骨肉瘤（low-grade chondrosarcoma, LGCS）是一种原发的恶性程度较低的骨来源肿瘤。以往，由于当时难以在术前就精确地将其与恶性程度高的、难以治愈的另一种恶性肿瘤区分开来，LGCS的治疗通常选广泛切除术。这些年的文献中，越来越多的LGCS采用病灶内刮除术进行治疗。这种比较温和的术式存在很多优势，在运动功能结局方面可以保留更高级别的功能，术后并发症的发生率更小，这些优势让生存率成为更靠后的考虑因素。
本综述研究目的是评估与广泛切除术相比病灶内刮除术在长骨的中心型低级别软骨肉瘤（low-grade chondrosarcoma, LGCS）治愈率方面的优势和劣势。
我们在2018年4月前检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL；截止2018年第四期）、MEDLINE、Embase。我们还检索了临床试验注册网站以及相关文献和综述的参考文献。我们还通过PubMed的“相关文献”功能对已纳入研究的发表文献更全面地检索。
在缺乏前瞻性随机对照临床试验（randomised controlled trials, RCTs）的情况下，我们纳入了回顾性对照研究和病例系列报告，这些研究都评估了长骨的中心型LGCS的治疗方法的结局。主要结局指标是术后最短24个月未出现复发的生存率。次要结局指标是肿瘤评级增加率、根据运动系统肿瘤协会（Musculoskeletal Tumor Society, MSTS）量表的功能评分以及术后并发症的发生率。
我们使用了Cochrane推荐的标准方法学流程进行系统综述。我们对多个数据库进行检索，联系了相关研究所发表文献的作者，用ROBINS-I偏倚风险评估表和GRADE对证据质量进行评估，而且进行了meta分析。当无法进行资料提取时，我们对纳入研究进行描述性总结。
我们共纳入18项研究，但是这其中14项含511名患者的研究是可以从中提取资料的；共419名患者接受了病灶内切除术，92名患者接受了广泛切除术。另有4项含270名患者的研究无法提取资料，我们对这些研究只进行了描述性的总结。纳入研究在实施偏倚、检测偏倚和报告偏倚方面存在高偏倚风险。
对共含238名患者的7项研究的资料进行meta分析得到，在长骨中心型LGCS术后的无复发生存率方面，病灶内刮除术和广泛切除术两种术式没有明显差异（RR=0.98，95% CI [0.92, 1.04]，极低级别证据质量）。MSTS评分方面，相比于广泛切除术（平均分78%）病灶内刮除术后的患者可能有更高评分（平均分93%），两组间平均差值为12.69（95% CI [2.82, 22.55]，P<0.001，3项研究，共72名患者；极低级别证据质量）。对6项研究（共含203名患者）的结果分析得到，术后重要并发症发生率方面，相比于广泛切除术（18/78例），病灶内刮除术的并发症发生率更低（5/125例），RR=0.23（95% CI [0.10, 0.55]；极低级别证据质量）。4名患者（占整体患者数量的0.5%）发现肿瘤复发后级别增加（2级或未明确分级）。其中，2名患者接受了第二次手术但在后续随访中没有证据表明肿瘤复发，另外2名患者（占整体的0.26%）因病去世。对4项共含115名患者的研究的数据进行Kaplan-Meier分析后得到，在最久达300月随访时间内接受广泛切除术的患者的生存率为96%，而在最久达251月随访时间内接受病灶内刮除术的患者的生存率为94%（P=0.58；极低级别证据质量）。两组都在41个月的随访中未发生局部复发或转移。
译者：南梦蝶（北京中医药大学第一临床医学院志愿者），审校：乔舒昱（北京中医药大学循证医学中心） ，2019年12月5日。