本综述的目的是什么
本Cochrane系统综述的目的是查明“按效付费”——即为医院实现目标提供金钱奖励，或因未能实现目标而对医院进行惩罚——能否提高患者护理质量、资源使用和公平性。本综述并不局限于某一健康问题。为解答这一问题，Cochrane研究人员收集并分析了所有相关的研究。
关键信息
按效付费对改善患者结局（死亡率、临床不良反应事件）的影响非常小或者根本没有。向医院提供额外费用以奖励绩效似乎只产生少量的、短期的、但不可持续的效果。通过不支付费用来惩罚未能达到绩效目标的医院似乎比提供额外的绩效付费稍微有效一些；质量达标付费（例如低于规定的死亡率阈值）似乎比质量改进付费（例如在一年内将死亡率降低指定百分比）稍微有效一些。由于现有证据的质量极低，因此无法确定按效付费是否会影响患者结局。按效付费对公平性的影响尚不清楚。
本系统综述研究了什么？
医院提供的医疗保健的付费方法可能会对患者结局、护理质量、公平性、利用率、医疗服务提供者结局（如工作量）和副作用产生影响。Cochrane 的研究人员评估了基于医院绩效（例如医院获得性感染）的付费方式的影响，从而促进医院绩效的改善。
主要结果
本综述的作者发现了27项相关研究，比较了6个不同的P4P项目。24项研究来自美国，2项来自英国，1项来自法国。所有研究都比较了按效付费（通过奖励或处罚或两者兼而有之）与非按效付费，即没有激励护理质量因素的基本付费方案。这些研究由政府机构资助，或没有得到任何资助。
患者结局（死亡率、临床不良反应事件）没有改善，或改善程度很小。由于证据的质量极低，因此无法确定P4P是否对患者结局有积极影响。护理质量略有提高。不付费（"棒子"）似乎比额外费用（"胡萝卜"）更有效一点。按效付费对公平性的影响尚不清楚。我们没有发现关于利用率（资源使用）、医疗保健提供者结局（护理质量）和副作用的资料。
所有研究都在高收入国家（美国、英国、法国）进行。由于医疗保健系统的差异和按效付费项目的复杂性，我们的研究结果对其他国家的适用性有限。
未来的研究应该把重点放在可能改变P4P效果的特征上。尤其应评估P4P的特征和背景/环境（例如，对财政状况不佳的医院给予更大的奖励）之间的相互作用。
本系统综述的时效性如何？
我们检索了截至2018年6月27日的研究。
由于所有P4P项目证据的确定性非常低（或者我们没有发现任何关于结局的研究），目前尚不确定与不使用P4P的按人头付费的医院相比，P4P是否会对患者结局、护理质量、公平性或资源使用产生影响。无论设计因素和背景/环境如何，P4P对医院患者结局的影响都很小。通过额外付费似乎只能产生短期但不可持续的小影响。不付费似乎比奖金更有效，而为达到质量付费似乎比为提高质量付费更有效。
按效付费（P4P）是一种付费模式，用于奖励医疗服务提供者完成预先确定的质量指标或疗效参数，以提高护理质量或疗效。
我们的目标是评估P4P对住院医疗对医疗质量、资源使用和公平性的影响。我们的目标不仅是回答P4P是否普遍有效的问题(简单的视角)，更是提供全面而详细的P4P概述，重点分析干预因素、环境因素及其相互关系（更复杂的视角）。
2018年6月27日，我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase，其他3个数据库和2个试验注册数据库。此外，我们检索搜索了相关医疗机构的会议记录、灰色文献和网页，联系了该领域的专家，进行了引文检索，并对同一主题的被纳入文献和系统综述进行了多方核对。
我们纳入了随机试验、分组随机试验、非随机分组试验、前后对照研究、中断时间序列和重复测量研究，这些研究对医院、医院单位或医院组进行了分析，并将任一类型的 P4P 与不含 P4P 的基本支付方案（如按人头付费）进行比较。符合纳入标准的研究必须分析以下一项或一项以上结果：患者结局；护理质量；利用率、覆盖率或使用率；资源使用、成本和成本转移；医务人员的结局；公平性；不利影响或危害。
两位综述作者独立进行了纳入文献筛选、资料提取、和纳入研究偏倚风险评估。一名综述作者提取了研究特征，另一名对其进行验证。
我们没有进行meta分析，因为纳入的研究在医院特征、P4P项目设计和研究设计方面过于异质性。但我们提出了一个结构化的叙述综合考虑复杂性以及背景/环境的干预。我们使用 GRADE 方法评估证据的质量，并在“结果总结”表中叙述结果。
我们纳入了涉及6个P4P项目的27项研究（20 CBA，7 ITS）。这些研究分析了10到4267个医疗中心。所有的P4P项目都针对急性或紧急的身体状况，并对照了仅按人头付费不含P4P的项目与同时按人头和P4P付费的项目。两个 P4P 项目使用奖励或处罚；一个先奖励后处罚；两个只使用惩罚，一个只使用奖励。在美国建立和评价了四个P4P项目，在英国和法国各自建立和评价了一个P4P项目。
大多数研究表明，P4P项目没有影响或影响很小。每个 P4P 项目的影响如下。
卓越医院质量激励示范项目：这个项目对一些医院进行奖励，对其他医院进行处罚，由于证据的质量极低，目前尚不确定项目是否会对死亡率、不良临床事件、护理质量、公平性或资源使用产生影响。
基于价值的购买项目： 这个项目对一些医院进行奖励，对其他医院进行处罚，由于证据的质量极低，目前尚不确定项目是否会对死亡率、不良临床事件或护理质量产生影响。评估该项目的研究中没有报告公平性和资源使用结局。
医院获得不付费项目：由于证据的确定性非常低，目前尚不确定这一基于惩罚的项目是否会对不良临床事件产生影响。评估该项目的研究中没有报告死亡率、护理质量、公平性和资源使用结局。
减少医院住院项目：评估该基于惩罚的项目的研究中没有报告死亡率、不良临床事件、护理质量(过程质量评分)、公平性或资源使用结局。
质量提升项目：由于证据的质量极低，目前尚不确定这一基于惩罚结合的项目是否会对不良临床事件死亡率产生影响。评估该项目的研究中没有报告不良临床事件、护理质量、公平和资源使用结局。
质量提升计划的财务激励：由于证据的质量极低，目前尚不确定这一基于奖励的项目是否会对医疗质量产生影响。评估该项目的研究中没有报告死亡率、不良临床事件、公平性和资源使用结局。
子组分析（修改设计和环境因素分析）
对P4P设计因素的分析表明，与额外付费和质量改进（例如，在一年内将死亡率降低指定百分点）相比，不付费和质量达标（例如，低于指定的死亡率阈值）可能对绩效产生的影响更大。
译者：沃琪瑶（北京中医药大学志愿者），审校：张晓雯（北京中医药大学循证医学中心）。2020年2月14日