系统综述问题
手术、药物治疗和预期管理治疗非输卵管异位妊娠的有效性和安全性如何?
背景
非输卵管异位妊娠是指胚胎在子宫或输卵管（连接子宫和卵巢）外着床。部位包括剖宫产后子宫切口愈合时形成的疤痕、子宫角(子宫和输卵管的交汇处)、卵巢、子宫颈和腹部。这些罕见情况的发生不断增加，尤其是剖宫产疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy, CSP）。异位妊娠占孕早期产妇死亡的80%，其中非输卵管异位妊娠死亡的比例高于输卵管妊娠死亡。早期诊断和有效治疗对于减少即时和延迟的副作用、避免产妇重大疾病和死亡至关重要。治疗方式包括手术（如子宫动脉栓塞术（UAE；用导管输送小颗粒阻断子宫的血液供应）、子宫动脉化疗栓塞术（UACE；用导管输送小颗粒阻断子宫的血液供应，并进行化疗）、扩宫和吸刮术（取出妊娠产物））；药物治疗（如甲氨蝶呤）；或预期管理（等待观察是否自然流产）。
研究特征
Cochrane研究人员检索到了五项临床试验，包括303名妇女。当前证据截止到2019年12月。
主要结果
剖宫产疤痕妊娠
两项研究比较了使用甲氨蝶呤的UAE/UACE（手术治疗）与全身（静脉或肌肉）甲氨蝶呤注射（药物治疗）后吸刮术的情况。治疗成功、并发症和副作用的证据不足。中等质量证据显示，手术组治疗后的失血量低于药物治疗组。缺少β-hCG水平恢复正常时间的数据。
一项研究比较了子宫动脉栓塞术局部（进入子宫动脉）甲氨蝶呤注射（手术治疗）和超声引导下的局部甲氨蝶呤注射（药物治疗）。治疗成功和β-hCG水平恢复正常时间的证据不足。该研究报告了每组治疗失败的次数相同，没有并发症或其他副作用的数据。
两项研究比较了宫腔镜（在宫腔镜下插入一个末端有灯光和摄像头的狭窄望远镜）下吸刮术与用甲氨蝶呤UAE/UACE术后在超声下的吸宫术。治疗成功率、并发症、副作用以及β-hCG水平恢复正常的时间等方面证据不足。
剖宫产疤痕妊娠以外的非输卵管异位妊娠
没有关于除剖宫产疤痕以外的其他部位非输卵管异位妊娠的报告。
证据质量
证据质量为中等到极低。主要的局限性是受试者和试验的数量少，大多数比较的结果范围很广以及没有足够的数据来评估差异。
对于剖宫产疤痕妊娠（CSP），尚不确定吸刮术前UAE/UACE治疗与给予全身性MTX的成功率、并发症或不良事件之间是否存在差异（低质量证据）。如果在UAE/UACE后进行吸刮术，其失血量要比全身性MTX给药后的失血量低（中等质量证据）。宫腔镜和超声检查吸刮术之间的治疗成功率、并发症、不良反应或使β-hCG正常化的时间是否存在差异尚不确定（极低质量证据）。除CSP外，没有关于其他部位非输卵管异位妊娠的研究，对这些类型的妊娠进行RCT的可能性不大。
非输卵管异位妊娠是指胚胎在子宫或输卵管（连接子宫和卵巢）外着床。部位包括剖宫产疤痕、子宫角、卵巢、子宫颈和腹部。这些罕见情况的发生率有所增加，尤其是剖腹产疤痕妊娠（caesarean scar pregnancy, CSP）。
从妊娠结局和并发症方面评估非输卵管异位妊娠的手术、药物治疗和预期管理的临床有效性和安全性。
我们检索了Cochrane妇科和生殖组专业对照试验注册库（Cochrane Gynaecology and Fertility（CGF） Group Specialised Register of Controlled Trials）、CENTRAL、MEDLINE、Embase、ClinicalTrials.gov、世界卫生组织（World Health Organization, WHO）检索门户和9个其他数据库，截止时间为2019年12月12日。我们对检索文献的参考文献列表进行了手工检索，并联系了该领域的专家，以获得更多数据。
我们纳入了所有语言发表的随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs），这些试验研究了手术、药物治疗和预期管理非输卵管异位妊娠的疗效和安全性。
我们采用Cochrane推荐的标准方法程序。主要结局是治疗成功和并发症。
我们纳入了五项随机对照试验，共303名妇女，均报告了剖腹产疤痕妊娠。两项研究比较了子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization, UAE）或子宫动脉化疗栓塞术（uterine arterial chemoembolization, UACE）加甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）与全身性MTX以及随后的扩宫和吸刮术；一项研究比较了UACE加MTX与超声引导下局部MTX注射；两项研究比较了宫腔镜下的吸刮术与超声检查下的吸刮术。
证据质量为中等到极低。主要局限是不精确性（大多数研究的样本量小且置信区间（confidence intervals, CI）很大），少量试验进行多次比较，以及评估异质性的可用数据不足。
吸刮术前的UAE/UACE与全身性MTX的比较
两项研究报告了这种比较。一项研究比较了UAE和系统性MTX，另一项研究比较了UACE加MTX和系统性MTX，此后都进行了吸刮术。
我们不确定UAE/UACE是否改善了初始治疗后的成功率（UAE：风险比（risk ratio, RR）=1.00, 95% CI [0.90, 1.12]；1项RCT，72名妇女；低质量证据；UACE：RR=0.87, 95％CI [ 0.54, 1.38]；1项RCT，28名妇女；低质量证据)。
我们不确定UAE/UACE是否会降低并发症发生率（UAE：RR=0.47, 95％CI [ 0.13, 1.75]；1项RCT，72名妇女；低质量证据；UACE：RR=0.62, 95％CI [ 0.26, 1.48]；1项RCT，28名妇女；低质量证据)。
我们不确定UAE/UACE是否会减少副作用（UAE：RR=1.58, 95％CI [0.41, 6.11]；1项RCT，72名妇女；低质量证据；UACE：RR=1.16，95％CI [0.32, 4.24]； 1项RCT，28名妇女；低质量证据），且不明显的是，不同类型的症状对受试者有相同的值（如发烧与呕吐）。
UAE/UACE组的失血量低于全身性MTX组（UAE：平均差（mean difference, MD）=-378.70mL，95％CI [-401.43, -355.97]； 1项RCT，72名妇女；中等质量证据； UACE：MD=-879.00ml, 95％CI [-1135.23, -622.77]；1项RCT，28名妇女；中等质量证据）。
无法及时获得β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-hCG）正常化的数据。
UACE加MTX与超声引导下局部MTX注射的比较
我们不确定UAE/UACE是否改善了初始治疗后的成功率（UAE：风险比（RR）=0.95, 95% CI [0.56, 1.60]；1项RCT，45名妇女；极低质量证据）。
副作用：该研究报告每组治疗失败的次数相同（RR =0.88，95％CI [0.40, 1.92]； 1项RCT，45名妇女）。
我们不确定UACE是否缩短了使β-hCG正常化的时间（MD=1.50天，95％CI [-3.16, 6.16]；1项RCT，45名妇女；极低质量证据）。
尚无并发症的数据。
UAE/ UACE后进行宫腔镜下与超声检查下吸刮术的比较。
两项研究报告了这种比较。一项研究比较了UAE后在宫腔镜下和超声检查下的吸刮术，而一项研究比较了在UACE后的这些干预措施。
我们不确定宫腔镜下吸刮术能否提高初始治疗后的成功率（UAE：RR=0.91, 95％CI [0.81, 1.03]；1项RCT，66名妇女；极低质量证据；UACE：RR=1.02, 95％CI [0.96, 1.09]；1项RCT，92名妇女；低质量证据)。
我们不确定宫腔镜下吸刮术是否会降低并发症发生率（UAE：RR=4.00, 95％CI [0.47, 33.91]；1项RCT，66名妇女；极低质量证据；UACE：RR=0.18, 95％CI [0.01, 3.72]；1项RCT，92名妇女；低质量证据）。
我们不确定宫腔镜下吸刮术是否会减少副作用（UAE：RR=3.09, 95％CI [0.12, 78.70]；1项RCT，66名妇女；极低质量证据； UACE：不可估量；1项RCT，92名妇女；极低质量证据）。
我们不确定宫腔镜下吸刮术是否能缩短使β-hCG正常化的时间（UAE：MD=4.03天, 95％CI [-1.79, 9.85]；1项RCT，66名妇女；极低质量证据；UACE：MD=0.84, 95％CI [-1.90, 3.58]；1项RCT，92名妇女；低质量证据)。
CSP以外的非输卵管异位妊娠
没有关于除剖宫产疤痕以外的其他部位非输卵管异位妊娠的报告。
译者：刘云兰（Cochrane中国协作网成员单位，兰州大学健康数据科学研究院），审校： 吕萌（Cochrane中国协作网成员单位，兰州大学健康数据科学研究院）2022年4月22日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com