关键信息
- 目前尚无足够高质量的证据来回答，在进行主动脉瓣膜置换手术时，是通过传统的完整胸骨切口，还是通过较小的胸骨顶部切口更为适当。
- 心脏手术出现的重要合并症在两组中均不常见。
什么是主动脉置换术？
主动脉瓣置换术是更换心脏瓣膜的常见手术。需要进行主动脉瓣膜置换手术的原因包括瓣膜无法正确打开或关闭，这可能会随着年龄增长而发生。患有主动脉瓣疾病的人可能会出现胸痛、呼吸困难、晕倒或猝死。
如何进行主动脉置换术？
进行此手术最常见的方式是打开整个胸骨。另一种方法涉及一个较小的“钥匙孔”型切口，只切开胸骨的一小部分。通过这种方式进行手术会使切口更小，但也会使手术更具挑战性，因为更难以看到、接触到心脏。尽管从外表上看起来切口更小，但这可能会使手术时间更长，安全性更低。
我们想要研究什么？
我们想了解，相比于常用的完整切开胸骨（全胸骨切开术），在成年人进行主动脉瓣置换手术时，采用较微创手术（有限胸骨切开术）是否更好。我们想要确定两种方法是否同样安全和有效。
我们做了什么？
我们更新了先前撰写过此主题的综述。我们检索了对比使用有限胸骨切口手术和完全胸骨切口手术进行成人主动脉瓣膜置换手术的研究。我们比较并总结了研究结果，并根据研究方法、样本规模等因素对证据的可信度进行评级。
我们发现了什么？
我们发现了14项研究，涵盖了来自欧洲、俄罗斯和北非的1395名受试者。需要更换主动脉瓣的情况各不相同。受试者的年龄介于60至70岁之间，大约一半为男性。两组受试者均相似。
各组之间因手术死亡的人数可能没有差异。如果每1000名接受胸骨全切手术的人中有25人在手术后死亡，那么每1000名使用微创手术的人中，大约会有23（介于11至48之间）人在手术后死亡。由于该范围可能从两倍少到两倍多，所以很难确定手术是否绝对更好或更差。
在进行微创手术时，外科医生需要使用心肺机器支持心脏的时间可能平均多出11分钟左右，但时间并不算长。尽管我们对证据没有信心，但进行微创手术时，心脏完全停止跳动的时间平均可能会延长六分钟。
心脏手术后出现的合并症(心脏周围感染、心律失常或因出血而需要紧急再次手术)在两组患者中都不常见，尽管不确定证据是否足够有力。受试者在接受微创手术后出血可能会稍微减少。在微创手术中，平均失血量减少了153毫升。两组之间的疼痛和生活质量可能没有任何变化。
进行微创手术时，每次手术的费用可能会更高，约为1190英鎊。
证据局限性是什么？
对于这些证据，我们不太有信心。这些研究的一个主要问题是规模较小，可能无法发现各组之间的细微差异。由于心脏手术后出现问题的情况很少见，因此我们需要对大量接受手术的人进行评价，以便发现微小的变化。另一个问题是外科医生通常有许多略有不同的手术方式。实践中也存在差异，这意味着测量可能不会同时以相同的方式进行。我们需要谨慎地得出结论，以确定本研究中各组之间的差异是由微创手术造成的，还是由其他因素造成的。
证据时效性如何？
本系统综述更新了先前的综述。证据更新至2021年8月。
证据质量为极低至中等。样本量很小，把握度不足以展示某些结局的差异。我们也注意到了临床异质性。
考虑到这些局限性，对死亡率的影响可能很小甚至没有。在主动脉瓣置换术中，上半胸骨切开术对比全胸骨切开术，体外支持时间的差异尚不确定。
在可以推荐广泛采用微创手术方法之前，需要进行设计良好、足够把握度的前瞻性随机对照试验。此类研究也将受益于进行稳健的成本分析。越来越多的患者对微创技术的偏好值得将全面的生活质量分析以及生理储备的定量测量纳入作为终点指标。
主动脉瓣疾病是一种常见的疾病，可通过心脏手术治疗。这通常是通过打开胸骨（正中胸骨切开术）并在体外循环下更换瓣膜来完成的。正中胸骨切开术的耐受性良好，但随着微创选择方案的出现，有限切口的效力受到质疑。特别是，减少可见度和手术通路的影响引起了有关插管放置、心脏通气、心外膜导丝放置以及手术结束时心脏去气的安全性担忧。这些困难可能会增加手术时间，影响结局。人们认为小切口的好处包括减少疼痛；改善呼吸力学；减少伤口感染、出血和输血；减少重症监护时间；更好的美容效果；以及更快地恢复正常活动。这是2017年首次发表的Cochrane系统综述的更新，其中包含七项新研究。
系统综述旨在评价有限胸骨切开术进行微创主动脉瓣置换术对比通过正中胸骨切开术进行传统主动脉瓣置换术对于需要手术置换的主动脉瓣疾病患者的效果。
我们检索了CENTRAL、MEDLINE和Embase，时间从建库至2021年8月，未设置语言限制。同时检索了临床试验注册库和制造商网站。我们回顾了原始研究的参考文献，以确定任何进一步的相关研究。
我们纳入了比较正中胸骨切开主动脉瓣置换术与有限胸骨切口主动脉瓣置换术的随机对照试验。我们排除了进行其他微创切口的试验，例如小型胸廓切开术、端口通路、经心尖手术、经股动脉手术或机器人手术。尽管存在一些进行良好的前瞻性和回顾性病例对照和队列研究，但这些研究并未纳入本次系统综述。
两位作者独立评价试验文章以提取资料、评价质量、确定偏倚风险。第三位系统综述作者在需要时提供仲裁。我们使用GRADE方法确定了证据质量，并在结果汇总表中总结了与患者相关的结局。
本系统综述纳入了14项试验，共涉及1395名受试者。所有研究在至少两个领域存在高偏倚风险。我们分析了14项结局，研究了通过完全正中胸骨切开的手术对比微创有限上半胸骨切开术对主动脉瓣置换术的效果。
与完全正中胸骨切开术相比，上半胸骨切开术可能对死亡率几乎没有影响（风险比（risk ratio, RR）=0.93，95% 置信区间（confidence interval, CI） [0.45, 1.94]；10项研究，985名受试者；低质量证据）。上半胸骨切开的主动脉瓣置换术可能会稍微增加心肺转流时间，尽管证据具有不确定性（平均差（mean difference, MD）10.63分钟，95% CI [3.39, 17.88]；10项研究，1043名受试者；极低质量证据），并且可能会稍微增加主动脉夹闭时间（MD=6.07分钟，95% CI [0.79, 11.35]；12项研究，1235名受试者；极低质量证据），尽管证据具有不确定性。所有研究在至少两个领域存在高偏倚风险。
上半胸骨切开术组的术后失血量可能较低（MD=-153 mL，95% CI [-246, -60]；8项研究，767名受试者；中等质量证据）。低质量证据表明，上半胸骨切开术可能不会改变疼痛评分（均差（standartdised mean difference, SMD） -0.19，95% CI [-0.43, 0.04]；5项研究，649名受试者）。上半胸骨切开术可能对生活质量几乎没有影响（MD=0.03更高，95% CI [0, 0.06更高]；4项研究，624名受试者；低质量证据）。两项报告入院费用的研究得出结论，在英国国家卫生服务中心入院时，有限胸骨切开术的费用可能更高（MD=1190英镑以上，95% CI [420英镑, 1970英镑]，2项研究，492名受试者；低质量证据）。
译者：林嘉雯（伦敦帝国理工学院国家心肺研究所志愿者），审校：王雪峰（北京中医药大学中医学院循证医学中心），2024年4月6日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com