研究问题是什么？
当患者使用透析机器来净化血液时（称为血液透析（haemodialysis, HD）），血液稀释治疗有助于预防血液在透析管中产生凝结。然而，治疗中过度稀释血液可能会导致出血问题。有多种不同药物可用于稀释血液，但目前尚不清楚哪一种是最好或最安全的选择。
我们做了什么？
本研究检索了截止2023年11月，有关于成人和儿童在HD期间血液稀释治疗的试验研究。我们采用GRADE对研究质量进行评估。
我们发现了什么？
我们发现了113项研究，涉及4535名接受HD治疗的患者。这些患者接受了不同形式的血液稀释治疗。接受的治疗方式是随机分配的（像抛硬币）。多数研究着眼于一种名为“低分子肝素”的治疗，与标准血液稀释治疗进行比较（称为“标准肝素”）。不幸的是，这些研究所纳入的患者数量较少，且仅针对在一到两个月治疗期间的凝血或出血风险。由于时间短以及研究的其他局限性，我们对研究结果非常不确定。目前的研究结果无法告诉我们，在透析治疗过程中，哪种血液稀释治疗方式更好或更安全。
结论
现有研究无法确定HD治疗期间稀释血液的最佳方式。
包括 UFH 和 LMWH 在内的抗凝策略对体外循环血凝块形成的比较风险并不明确，同时大出血和小出血的报告并不充分。局部柠檬酸抗凝可减少轻微出血，但对大出血和体外循环血凝块形成的影响未见报告。
由于现有的研究并不是为了测量治疗对重要临床结局的影响而设计的，因此支持 HD 不同形式抗凝策略临床决策的证据质量低或极低。
血液透析（haemodialysis, HD）需要安全有效的抗凝治疗，以防止透析治疗过程中在体外循环内形成血凝块，从而实现充分透析并最大限度地减少不良事件，包括大出血。低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH）可提供更可预测的剂量、可靠的抗凝效果，并且比用于血液透析抗凝的未分级肝素（unfractionated heparin, UFH）更易于使用，但可能会在肾脏中蓄积并导致出血。
评估抗凝策略（包括肝素和非肝素药物）对肾衰竭患者长期HD的疗效和安全性。任何在患者体内未建立抗凝作用而防止体外回路内凝血的干预措施，例如局部柠檬酸盐、富含柠檬酸盐的透析液、肝素涂层透析器、血液透析滤过 （haemodiafiltration, HDF） 和生理盐水冲洗。
我们通过与文献检索信息专员联系，使用与本综述相关的检索词检索了截至2023年11月的Cochrane肾脏和移植研究注册库（Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies）。注册库中的研究是通过在 CENTRAL、MEDLINE 和 EMBASE、会议论文集、国际临床试验登记平台 (International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP) 和 ClinicalTrials.gov 检索获取的。
评估成人和儿童肾衰竭患者在接受 HD 治疗期间使用的抗凝剂的随机对照试验 (Randomised controlled trials, RCT) 和半随机对照试验 (quasi-RCT)。
两位作者使用 Cochrane 工具独立评估偏倚风险并提取资料。采用随机效应meta分析法估算治疗效果，并以相对风险 (RR) 或平均差 (MD) 及 95% 置信区间 (CI) 表示。证据质量使用推荐意见的评估、制定与评价（GRADE）进行评估。
我们纳入了 113 项研究，随机抽取了 4535 名受试者。在大多数风险领域，每项研究的偏倚风险都被判定为高或不清楚。
与 UFH 相比，LMWH 对体外循环血凝块形成的影响不确定（3 项研究，91 名受试者：RR=1.58, 95% CI[0.46, 5.42]；I 2 =8%； 低质量证据）， 而大出血和轻微出血的报告并不充分。
与 UFH 相比，局部柠檬酸抗凝可降低轻微出血的风险（2 项研究，82 名受试者：RR=0.34, 95% CI [0.14, 0.85]; I 2 = 0%; 低质量证据）。没有研究报告了比较局部柠檬酸抗凝和 UFH 在体外循环血凝块形成和大出血风险方面的数据。
由于数据不充分，LMWH、达那类肝素、前列环素、直接凝血酶抑制剂、IX因子抑制剂或肝素移植膜的效果并不确定。不同的 LMWH、不同剂量的 LMWH 以及 LMWH 抗凝剂使用是通过静脉、栓剂还是输液的影响尚不确定。将柠檬酸与其他柠檬酸或对照进行比较的证据很少。UFH与无抗凝治疗或不同剂量的UFH相比的效果尚不明确。
很少有关于死亡、透析血管通路结局、输血、抗凝效果测量和干预费用的报告。没有研究评估了治疗对非致死性心肌梗死、非致死性中风和住院治疗的影响。不良事件的报告结果不一致且很少。
译者：冯欣怡，审校：张帆（重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心Cochrane中国协作网成员单位 The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health, Chongqing Medical University），2024年5月9日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com