研究背景
胎盘功能障碍是指胎盘不能满足婴儿生长发育的需要，从而可能导致胎儿生长小于预期或发生死胎。目前，胎盘功能障碍在产前不易被发现，超声波扫描是识别胎儿偏小的最常用方法。然而，通过对母亲血液和尿液中胎盘所产生的物质的检测，也可能发现胎盘功能不正常的情况。我们的目标是找到最好的胎盘功能障碍的识别检测方法。
我们做了什么
我们在2016年10月检索了相关研究，共确定了24,059项研究，其中91项研究为我们这篇综述提供了资料信息。我们研究了超声波扫描和六种不同的胎盘相关物质检测，包括蛋白质和激素。这些研究共纳入175,426名妇女，其中15,471名妇女的妊娠结局为小于胎龄儿，740名妇女的妊娠以死胎告终。
我们发现了什么
在纳入的91项研究中，86项有关于小于胎龄儿的数据信息，其中18项还包括死胎；另外5项研究只有妊娠结局为死胎的信息。目前检测胎儿偏小最准确的方法是用超声波扫描来估计胎儿的体重。在母亲血液里检测到的物质中，人胎盘催乳素（hPL），即妊娠期胎盘分泌的一种激素，是识别胎儿偏小最准确的标志物。只有一项研究同时采用了超声扫描和胎盘相关物质的检测。胎盘生长因子（PlGF）是胎盘相关物质中用于识别死胎的最准确标志物；目前还没有用超声扫描探测死胎的研究。检测胎盘相关物质来识别死胎的风险比识别小于胎龄儿的情况更为准确。
其他需要考虑的重要信息
本综述纳入的多数研究是在1974年至2016年间进行的。胎盘相关物质的研究主要在1991年之前和2013年以后进行的；早期研究可能不能反映出检测技术的发展。还需要进行更多的研究，以确定采用超声波扫描和孕妇血液检测相结合的方式是否能提高对小于胎龄儿或死胎妊娠结局的识别能力。本综述没有评估联合使用超声波扫描和血液检测时的准确性研究。
单独使用与胎盘功能障碍有关的生化标志物的准确度不足以识别小于胎龄儿或死胎的妊娠结局。还需要结合超声波扫描和胎盘生物标志物检测的研究以确定这种方法是否提高了识别的准确性，而不是单独使用超声波估计胎儿大小或胎盘功能障碍的相关生物标记物。本综述纳入的多数研究是在1974年至2016年间进行的。胎盘相关物质的研究主要在1991年之前和2013年以后进行的；早期研究可能不能反映出检测技术的发展。
每年全球有260万孕妇会出现死胎，虽然大多数死胎事件发生在低等收入和中等收入国家，但死胎仍然是高等收入国家所面临的重要临床问题——英国和美国所报告的死胎发生率均高于高等收入国家的平均水平。在高等收入国家中，与死胎关系最紧密是胎盘功能障碍。胎盘功能障碍可能表现为胎儿生长受限（FGR）和小于胎龄儿。它可由胎盘早剥或妊娠高血压等多种疾病和因素所引起。
有11%至65%的死胎病例出现了胎盘异常的情况。子宫内胎儿生长受限的识别较为困难。出生后是否为小于胎龄儿（SGA）是胎儿生长受限最常用的替代评估指标。小于胎龄儿的程度与胎儿生长受限发生的可能性有关；30%的出生体重低于同胎龄平均体重第10百分位数的婴儿被认为是胎儿生长受限，而70%的出生体重低于同胎龄平均体重的第3百分位数的婴儿被认为是生长发育受限。至关重要的是，小于胎龄儿是死产胎最重要的产前风险因素。正确识别小于胎龄儿与降低围产儿死亡率息息相关。然而，目前的检测方法，例如测量宫底高度，对识别小于胎龄儿敏感性和特异性均较低。
主要目的是评估和比较通过超声来测量胎儿体重（EFW）以评估胎儿生长，以及单独使用胎盘相关生物标志物或联合其他方法在怀孕24周后对胎盘功能障碍进行预判以识别评估死胎或小于胎龄儿发生的准确性。次要目的是研究临床及方法因素对检测效果的影响。
我们实施了完整的检索策略，无语言或日期限制。检索了以下信息源:MEDLINE, MEDLINE In Process以及基于Ovid的Embase, Cochrane (Wiley) CENTRAL, Science Citation Index (Web of Science)， CINAHL (EBSCO)等数据库都进行了检索，并根据需要为每个数据库调整检索策略；ISRCTN注册库，英国临床试验门户，世卫组织国际临床试验门户和临床试验网站ClinicalTrials.gov，用于检索正在进行的研究；以及专家摘要和会议进程资源（英国图书馆的ZETOC和科学会议进程Web引文索引）。检索截止于2016年10月。
我们纳入了对妊娠24周以上的任何年龄孕妇进行了相关妊娠结局（活产与死胎，小于胎龄儿）分析的研究。无论孕妇被认为有低或高并发症风险，还是属于混合人群（同时有低和高并发症风险)，相关研究均被纳入本综述。胎儿畸形和多胎妊娠的孕妇被排除在外，因为她们有较高的非胎盘原因的死产风险。关于生化检测，使用任何技术和阈值进行检测以确定阳性的试验均被纳入。
我们从每个研究中提取了所有真阳性、假阳性、假阴性和真阴性检测结果的数据信息。我们使用QUADAS-2评估了偏倚风险和适用性。采用分层汇总ROC模型进行Meta分析，来估计和比较检测的准确性。
我们纳入了91项研究来评估7项检测——血液中人类胎盘乳酸（hPL)、雌三醇、胎盘生长因子（PlGF）和尿酸水平检测，超声波EFW检测，胎盘分级检查以及尿液中雌三醇检测——共包含175,426名孕妇，其中15,471例妊娠结局为小于胎龄儿，740例发生死胎。所纳入研究的质量参差不齐，尽管在大多数领域存在低偏倚风险，但有59%的研究被认为在参考标准领域中存在不明确的偏倚风险。由于一些研究只纳入了高风险或低风险妇女，有53%的研究高度关注了研究结果的适用性。
对小于胎龄儿的所有可用数据（共86项研究；159,490人次怀孕，包含15,471名SGA婴儿）进行分析，有证据表明，在对出生结局是否为SGA进行预判时，七项检测在结果准确性上存在显著差异（p<0.0001）。超声EFW是检测SGA最准确的检测方法，诊断优势比（DOR）为21.3（95%置信区间为[13.1,34.6]）；hPL是生化检测中最精确的指标，其DOR为 4.78（95%置信区间为[3.21,7.13])。在一个基于假设的1000名孕妇队列研究中，特异性的中位数为0.88，患病率的中位数为19%，EFW、hPL、雌三醇、尿雌三醇、PlGF和胎盘分级将分别漏检了50（95%CI为[32,68]）、116（95%CI为[97,133]）、124（95%CI为[108,137]）、127（95%CI为[95,152]），139（95%CI为[118,154]），144 （95%CI为[118,161]）和 144 (95%CI为[122,161])的小于胎龄儿。在比较四项生化检测对死胎妊娠结局（21项研究；共100,687怀孕，其中包含740例死胎）的识别研究中，PlGF是最准确的检测指标，DOR为49.2（95%CI为[12.7,191]）。在一个基于假设的1000名孕妇队列研究中，特异性的中位数为0.78，患病率的中位数为1.7%，PlGF、hPL、尿雌三醇和尿酸将分别漏检了2（95%CI[0,4]）、4（95%CI[2,8]）、6（95%CI[6,7]），8（95%CI[3,13]）的死胎。没有研究评估超声波EFW用于识别死胎结局的准确性。
译者：曾梦遥（复旦大学博士生）。审校：田紫煜，北京中医药大学循证医学中心。2019年10月7日