研究背景
重症监护病房(ICU)内成年危重症患者营养不良的风险持续增加, 原因在于身体要通过提高新陈代谢率来应对严重的疾病或损伤。此外，由于患者自己的无意识或身体很不舒服难以正常进食，患者的进食习惯可能会被打乱，这意味着必须要采取其他方法以确保患者们获取足够的营养。人工营养有三种供给途径：肠内喂养（通过食管到达胃部或小肠）；肠外给养 (通过静脉穿刺导管, 营养物质直接进入血液)；或两者相结合。本系统综述比较了此三种人工营养供给途径的效果。
研究特征
本研究检索截止到2017年10月3日。我们纳入了25项研究，共8816名ICU受试者，病情涉及外伤， 急症，基础病症或术后阶段。有十一项研究尚未分类（因为我们缺乏用以评估这些研究的细节信息），目前两项研究仍在进行中。纳入的研究比较将肠内喂养与肠外喂养相比较, 或与肠内肠外联合营养支持相比较。
主要结果
这些研究报告了在不同时间点因任何原因导致死亡的死亡人数。我们没有发现任何证据表明，与胃肠外喂养或肠内肠外联合喂养相比，在90天和180天内，肠内喂养可以减少住院患者的死亡人数。有三项小型研究的证据表明，在30天内，通过肠道和肠外联合途径喂养的患者死亡的人数较少。没有研究报告28天内无需住在ICU的天数（即患者因死亡而脱落之前在ICU停留的时间），一项研究报告进食方式不会影响摘掉呼吸器的天数。
我们没有发现任何证据表明肠道喂养与肠外喂养相比有增加或减少食物的误吸（食物等物质从消化系统误吸入肺部）或肺炎（通常是由细菌感染引起的在一叶或双叶肺组织肿胀）的可能。尽管证据是来自针对不同病理条件患者的研究（如外伤、基础病症或术后阶段），但证据表明肠内营养可以减少脓毒症（当机体对感染的应答对其自身组织和器官造成伤害时产生的危及生命的情况）。我们发现，与肠内喂养相比，肠外喂养的患者发生呕吐的事件更少，尽管只有寥寥数篇研究报告了很少的此类事件。
证据质量
研究人员不可能向ICU的工作人员隐藏进食方式，这可能会使调查结果产生偏倚，而研究者也并没有始终如一地报告好的研究方法。每项研究中的患者都患有不同类型的严重疾病（如外伤、基础病症或术后阶段），这可能影响了他们对喂养方式的应答，而且我们的许多测量数据都是有局限性的。我们认为证据的质量是低的或非常低的。
结论
我们没有发现足够的证据来证实哪一种进食途径能更有效地减少死亡人数、使用呼吸机天数和副作用。我们没有发现研究报告28天内无需住在ICU的天数。我们认为证据的质量是低的或非常低的，并且我们也不十分确信本篇系统综述的结果。
我们发现没有足够的证据证实，在入院、90天和180天的患者死亡率，无需呼吸机天数和不良事件的数量方面，肠内营养是否优于或劣于肠外营养或肠内外联合营养。我们发现相比在30天内联合肠内和肠外营养组的患者的死亡人数较少，肠内营养比肠外营养更能降低败血症的患病率。我们没有发现研究报告有28天时无需住在ICU的天数。所有结果的证据的质量都为低或者非常低。11项研究尚未分类，一旦我们评估了这些研究，就可能改变系统综述的结论。
危重病人的营养不良风险很高。急性和慢性疾病，创伤和炎症诱发应激相关的分解代谢，以及药物诱发的不良反应可能导致食欲减退或恶心和呕吐。此外， 重症监护病房（ICU）的病人管理也可能打乱喂养程序。供给营养要求的方法包括提供肠内营养（EN），或肠外营养（PN），或两者的结合（EN 和 PN）。但是，每个方法都有问题。本系统综述旨在确定摄取营养最优的途径。
在成年危重患者中，从死亡率、28天内无需住在ICU的天数、以及不良事件发生方面，比较肠内与肠外营养供给方法的效果，以及肠内和肠内外营养方法相结合的效果。
我们检索了CENTRAL，MEDLINE和Embase，检索截止到2017年10月3日。我们检索了临床试验注册库和灰色文献库，并且手工检索了纳入的研究和相关系统综述的参考文献列表。
我们纳入了随机对照研究（RCTs）和半随机对照研究，基于重症监护病房成年患者肠内营养与肠外营养及肠内和肠外联合营养支持的对比研究。我们纳入了ICU中的有创伤，急症和术后阶段的患者。
两名评价者独立进行试验纳入和数据资料提取以及偏倚风险评估。并使用GRADE标准评估了证据的质量。
我们纳入了25项研究，8816名受试者，其中23项研究为随机对照试验，两项为半随机研究。所有纳入的受试者均为ICU中的危重患者，诊断范围广泛；纳入的受试者之间的机械通气状态不同。有十一项研究尚未分类，因为我们无法评估，还有两项研究正在进行。
十七项研究比较肠内营养与肠外营养，六项比较了肠内营养与肠内肠外联合营养支持，两项多臂研究比较了肠内营养与肠外营养和肠内与肠外联合营养。所有研究都未充分报告随机分配方案与隐藏。多数研究报告没有对营养组的工作人员和结局评估员使用盲法；一项研究使用了适当的方法降低实施偏倚的风险。
肠内营养与肠外营养
我们发现，一种进食方式对比另一种进食方式（肠内营养或肠外营养）对住院期间的死亡率的影响（RR＝1.19，95% CI＝0.80－1.77；361名受试者；6项研究；低质量证据），或是对30天以内的死亡率的影响（RR＝ 1.02，95% CI＝0.92－1.13；3148名受试者；11 项研究；低质量证据），几乎无差异的。由于证据的质量非常低（RR = 1.06，95% CI = 0.95 - 1.17；2461名受试者；3 项研究），我们不能确定在90天时，一种进食方式是否对比另一种进食方式可以降低死亡率。有一项研究报告了从第一个月到第四个月的患者死亡情况，我们没有将此项研究合并分析；我们将此项数据报告为180天内的死亡情况，但是由于证据的质量非常低，所以不能确定肠内营养或肠外营养是否会影响180天内死亡人数（RR＝ 0.33，95% CI ＝ 0.04 － 2.97；46名受试者）。
没有一项研究报告了28天时无需住在ICU的天数，一项研究报告了28天时无需呼吸机的天数，由于证据质量很低 （MD，逆方差（inverse variance），0.00，95% CI＝-0.97－0.97；2388名受试者），不确定一一种进食方式是否对比另一种进食方式可以减少28天时无呼吸机天数。
我们将多项研究报告的不良事件数据进行合并。由于证据的质量非常低，不能确定肠内营养或者肠外营养是否会引起误吸（RR＝1.53，95% CI＝0.46－5.03；2437名受试者；2项研究），并且我们发现，一种进食方式对比另一种进食方式对肺炎的影响几乎没有差异（RR＝1.10，95% CI＝0.82－1.48；415名受试者；7项研究；低质量证据）。我们发现肠内营养可能减少脓毒症（RR＝0.59，95%CI＝0.37－0.95；361 名受试者；7项研究；低质量证据），因为证据质量非常低，不确定肠外营养是否会减少呕吐（RR＝3.42，95%CI＝1.15－10.16；2525名受试者；3项研究）。
肠内营养与肠内及肠外联合营养
我们发现一种进食方式对比另一种（肠内营养或肠内与肠外联合营养）对住院患者死亡率（RR＝0.99，95%CI＝0.84－1.16；5111名受试者；5项研究；低质量证据）或90天时死亡率（RR＝1.00，95%CI＝0.86－1.18；4760名受试者；2项研究；低质量证据）的影响差别不显著。由于证据的质量非常低（RR＝1.64，95%CI＝1.06－2.54；409名受试者；3项研究），不能确定联合肠内和肠外营养是否可以减少30天内死亡人数。由于证据的质量非常低（RR＝1.00，95% CI＝0.65－1.55；120名受试者；1项研究），我们不能确定在180之内一种进食方式对比另一种进食方式是否可以降低死亡率。
没有研究报告患者28天时无需住在ICU或无需呼吸机的天数。由于证据的质量非常低（RR＝1.40，95%CI＝0.91－2.15；205名受试者；2项研究），所以不能确定是否某一种进食方式可以降低肺炎患病率。没有研究报告有误吸，脓毒症或呕吐。
译者：申晨，审校：马思思，北京中医药大学循证医学中心。2018年9月29日