系统综述问题
评估维生素D、钙或维生素D和钙的组合对儿童营养性佝偻病的治疗效果。
研究背景
营养性佝偻病是一种主要影响中低收入国家儿童的骨骼疾病。患有营养性佝偻病的儿童通常会出现骨骼变形，可能无法健康成长，并出现其他健康问题。维生素D缺乏是营养性佝偻病的最常见原因。因此，营养性佝偻病通常是给孩子补充含有或不含有钙的维生素D来治疗。然而，在一些阳光充足的国家，已单独使用钙来治疗儿童的营养性佝偻病，这些儿童被认为暴露在阳光照射下而具有足够的维生素D，但他们的饮食中却缺乏足够的钙。本综述旨在找出维生素D、钙或维生素D和钙的组合治疗儿童营养性佝偻病的最佳方法。
研究特征
我们发现了四项随机对照试验（将受试者随机分为两个或多个治疗组之一的临床试验），比较了维生素D、钙或维生素D和钙的组合用于治疗儿童营养性佝偻病。研究中的286名儿童的年龄为6个月至14岁。治疗后，对儿童进行了12至24周的随访。
本研究证据更新至2019年7月25日。
主要结果
我们发现有证据表明，与单独使用维生素D相比，单独使用钙或维生素D加钙来治疗营养性佝偻病可以提高疗效。与单独使用维生素D相比，我们对单独使用钙对骨折的影响尚不确定。与单独使用维生素D相比，我们不确定维生素D加钙对骨折的影响以及是否存在其他副作用。与单用钙相比，维生素D加钙对于佝偻病的治疗效果，骨折和其他副作用尚不确定。
没有研究报告生长模式（身高、体重、年龄别身高、年龄别体重的差异），因任何原因导致的死亡，社会经济影响（治疗费用、因疾病或因照顾者无法工作所造成的损失、到医院或医疗机构的看诊费用）以及与健康相关的生活质量。
证据质量
本综述中所有结果的证据质量低或非常低。不确定性的原因主要是由于研究的受试者人数少，而综述中纳入的研究数也少。由于某些研究开展试验的方式，结果的不精确和得出错误结论的可能性也增加了结论的不确定性。
本综述提供的低质量证据表明，与单独使用维生素D相比，维生素D加钙或单独使用钙可改善患有营养性佝偻病的儿童的康复。我们无法就干预措施对不良事件或（骨折）发病率的影响得出结论。
营养性佝偻病是一种影响儿童的疾病，在中低收入国家尤为显著。它会引起骨骼畸形和生长受损等问题。维生素D缺乏是营养性佝偻病的最常见病因。维生素D单药使用或与钙剂联用通常被认为是治疗的主要手段。然而，在一些阳光充足的国家，据信儿童由于暴露于紫外线下会产生足够的维生素D，但由于饮食钙摄入量低而导致钙缺乏，因此，钙剂单用也已用于治疗营养性佝偻病。因此，重要的是要比较维生素D、钙或维生素D和钙的组合对不同环境儿童的营养性佝偻病的治疗效果。
评估维生素D、钙或维生素D和钙的组合对儿童营养性佝偻病的治疗效果。
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL），MEDLINE，LILACS，世界卫生组织国际临床试验注册平台检索入口（WHO ICTRP）和ClinicalTrials.gov。所有数据库的最后一次检索日期是2019年7月25日。我们没有设定语言限制。
我们纳入了包括0至18岁儿童患有营养性佝偻病的随机对照试验（RCT），比较了维生素D、钙或维生素D和钙的组合治疗。
两名综述作者独立筛选了所有研究的标题和摘要，提取了数据并评估所纳入研究的偏倚风险。我们通过协商或与第三位综述作者讨论解决分歧。我们对研究作者报告的结果进行了meta分析。对于二分类结局，我们计算了风险比（risk ratio，RR）和95％置信区间（confidence interval，CI），对于连续结局，我们计算了95％置信区间的平均差（mean differences，MD）。我们使用GRADE评估了纳入研究的证据质量。
我们找到了4562项研究；其中，我们纳入了四组随机对照试验，共286名受试者。研究比较了以下两种或多种：维生素D、钙或维生素D加钙。随机接受维生素D的受试者为64人，钙为102人，维生素D加钙为120人。有四项研究在英国开展，有两项研究在印度开展。所有纳入的研究在所有领域都不存在低偏倚风险。三项研究在至少一个领域存在较高的偏倚风险。受试者的年龄在6个月至14岁之间。随访持续时间为12周到24周之间。
两项研究将维生素D与钙进行了比较。有低质量的证据表明，在24周的随访中，与单独使用维生素D相比，单独使用钙可以改善佝偻病的治疗效果（RR=3.26，95％CI [1.59, 6.69]； P = 0.001； 1项研究，71名受试者）。将维生素D与钙进行比较，没有显示出降低发病率（骨折）优劣性的确凿证据（RR=0.27，95％CI [0.03, 2.32]； P = 0.23； 1项研究，71名受试者；极低质量证据）。均未报告不良事件。
两项研究比较了12或24周维生素D加钙与单用维生素D的差异。与单独使用维生素D相比，在24周的随访中，维生素D加钙改善了佝偻病的治疗效果（RR=3.06，95％CI [1.49, 6.29]； P = 0.002； 1项研究，75名受试者；低质量证据）。没有确凿的证据支持采取任何干预措施可以降低（骨折）发病率（RR=0.24，95％CI [0.03, 2.08]； P = 0.20； 1项研究，71名受试者；极低质量证据）或不良事件（RR=4.76， 95％CI [0.24, 93.19]； P = 0.30； 1项研究，39名受试者；极低质量证据）。
所有四项纳入的研究比较了不同随访时间的维生素D加钙与单用钙的差异。没有结论性证据表明在24周的随访中维生素D和钙是否比单用钙能改善佝偻病的康复（RR=1.17，95％CI [0.72, 1.90]； P = 0.53； 2项研究，140名受试者；极低质量证据）。（骨折）发病率也无定论（RR=0.89，95％CI [0.06, 13.76]； P = 0.94； 1项研究，72名受试者；极低质量证据）和不良事件（RR=4.29，[0.22, 83.57]； P = 0.34 ; 1项研究，37名受试者；极低质量证据）。
本综述中的大多数证据由于偏倚风险，不精确或两者兼有的原因，其证据质量低或非常低。
纳入的研究均未评估全因死亡率，与健康相关的生活质量或社会经济影响。一项研究评估了生长模式，但未在我们研究方案规定的时间点（治疗开始后一年或一年以上）进行测量。
译者：朱尧（浙江大学医学院附属妇产科医院），审校：张晓雯（北京中医药大学循证医学中心）。2021年3月6日