研究背景
许多前列腺癌生长缓慢，在男人的一生中可能不会产生任何有害影响。与此同时，有临床意义的癌症会导致尿路堵塞、疼痛的骨骼病变和死亡等问题。前列腺特异性抗原(PSA)测试和随后的超声引导前列腺组织样本通常用于早期发现这些癌症。近来，磁共振成像也被用来帮助诊断。
本综述的目的是？
本综述的目的是将单独使用MRI、MRI与活检结合使用以及使用MRI帮助决定是否进行活检的途径(以下称为“MRI途径”)和以参考模板引导活检的标准超声引导活检(以下称为“系统活检”)进行比较。
主要结果是什么？
我们检查了截至2018年7月的证据。本综述纳入了43项研究，主要来自西方国家，研究对象为61至73岁的男性。
在1000名有前列腺癌风险的男性人群中，有300名男性实际上患有临床意义的前列腺癌，MRI能正确地识别273名男性患有临床上显著的前列腺癌，但遗漏了剩余的27名男性；对于700名没有临床意义前列腺癌的男性，MRI能正确识别259名没有前列腺癌，但会将441名男性错误分类为具有临床意义的前列腺癌。
在同一人群中，MRI靶向活检能正确识别300名男性中的240名患有临床意义的前列腺癌，但遗漏了其余60名男性；对于700名没有临床意义的前列腺癌的男性，MRI能正确识别658名没有前列腺癌，但将42名男性错误分类为具有临床意义的前列腺癌。
MRI路径能正确识别300名男性中的有216名患有临床意义的前列腺癌，但遗漏了其余84名男性；对于700名无临床意义的前列腺癌的男性，MRI路径能正确识别672名无前列腺癌，但将28名男性错误分类为有临床意义的前列腺癌。
系统活检能正确识别300名男性中的189名具有临床意义的前列腺癌，但遗漏了其余111名男性；对于700名无临床意义的前列腺癌的男性，系统活检能正确识别所有700名无前列腺癌的男性，并且不会将任何男性错误地分类为具有临床意义的前列腺癌。
当在一组先前可能有或可能没有活检的混合男性中比较MRI路径和系统活检时，我们发现MRI路径做出正确诊断的可能性增加了12%。在之前没有做过活检的男性中，MRI路径做出正确诊断的可能性增加5%，而在活检阴性的男性中，做出正确诊断的可能性增加44%。
证据有多可靠？
我们将本综述主要发现的证据质量评为低级。额外的高质量研究可能会改变这些发现。
本综述的意义是什么？
本Cochrane综述的发现表明，在正确诊断有临床意义的前列腺癌上，磁共振成像途径优于系统活检。然而，MRI路径仍然漏掉了一些具有临床意义的前列腺癌患者。因此，该领域的进一步研究非常重要。
在以上被考虑在内的诊断策略中，MRI路径在检测有临床意义的前列腺癌的诊断上准确性最高。与系统活检相比，它增加了检测到的有意义的癌症数量，同时减少了无意义癌症的诊断数量。研究也存在局限性，特别是围绕选择偏倚的问题，以及不一致性，这些因素降低了我们发现的质量。基于这些发现，应进一步改善前列腺癌的诊断途径。
伴或不伴MRI靶向活检的多参数磁共振成像（Multiparametric magnetic resonance imaging，MRI）是一种对于怀疑有前列腺癌的男性经直肠超声引导系统活检的替代性检查。目前，关于使用何种检查的证据还不足以为详细的循证决策提供依据。
为了确定指标检测仅使用MRI、MRI靶向活检、MRI路径(MRI有或无靶向活检)和以模版引导活检的系统活检相比的诊断准确性，以检测有临床意义的前列腺癌为参考标准，目标条件定义为国际泌尿病理学学会 （International Society of Urological Pathology，ISUP）2级或更高等级。次要目标条件是检测1级和3级或更高级别的前列腺癌，以及活检程序数量的潜在变化。
我们对截至2018年7月31日的文献进行了全面系统的检索。我们检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase、八个其他数据库和一个试验注册库。
如果一项横断面研究研究了一项或多项经参考标准验证的指标测试，或者研究了MRI路径和系统活检之间的一致性，两者都是在同一男性中进行，我们考虑将其纳入研究。我们只纳入了初次进行活检的男性或之前活检为阴性(或两者兼有)的男性的研究。涉及MRI的研究对象必须是报告MRI阳性和MRI阴性的男性。所有的研究都必须报告主要目标情况。
两名综述作者独立提取资料，并使用QUADAS-2工具评估偏倚风险。为了评估检测的准确性，我们使用二元模型计算了敏感性和特异性。为了评估MRI路径和系统活检之间的一致性，我们通过执行随机效应meta分析综合了检测率。为了评估仅通过一项指标检测的前列腺癌受试者的比例，我们使用了随机效应多变量或二元logistic回归模型。对于主要的对照组，我们使用GRADE评估证据质量。
检测的准确性分析一共纳入18项研究。
MRI与模板引导活检的比较：基于合并敏感性为0.91 （95%置信区间confidence interval， CI[0.83,0.95]；12项研究；低质量证据)和合并特异性为0.37 (95% CI [0.29, 0.46]；12项研究；极低质量证据)；使用30%的基线患病率，MRI可能导致每1000名男性中273 (95% CI[249, 285])个真阳性，441个假阳性(95% CI[378, 497])，259个真阴性(95% CI [203, 322])和27个假阴性(95% CI[15, 51])。由于研究的局限性和不一致性，我们对证据质量进行了降级。
MRI靶向活检与模板引导活检的比较：基于合并敏感性为0.80 (95% CI [0.69,0.87]；8项研究；低质量证据)和合并特异性为0.94 (95% CI [0.90,0.97]；8项研究；低质量证据)；使用30%的基线患病率，MRI靶向活检可能导致每1000名男性中240 (95% CI [207,261])个真阳性，42 (95% CI [21,70])个假阳性，658 (95% CI [630,679])个真阴性和60 (95% CI[39,93])个假阴性。由于研究的局限性和不一致性，我们对证据质量进行了降级。
MRI路径与模板引导活检的比较：基于合并敏感性为0.72 (95% CI [0.60,0.82]；8项研究；低质量证据)和合并特异性为0.96 (95% CI[0.94,0.98]；8项研究；低质量证据)；使用30%的基线患病率，MRI途径可能导致每1000名男性中216 (95% CI [180,246])个真阳性，28 (95% CI[14,42])个假阳性，672 (95% CI [658,686])个真阴性和84 (95% CI[54,120])个假阴性。由于研究局限性、不一致性和不精确性，我们对证据质量进行了降级。
系统性活检与模板引导活检的比较：基于0.63的合并敏感性(95% CI [0.19,0.93]；4项研究；低质量证据)和基于1.00的合并特异性(95% CI [0.91,1.00]；4项研究；低质量证据)；使用基线患病率30%，系统活检可能导致每1000名男性中有189 (95% CI[57,279])个真阳性，0 (95% CI[0,63])个假阳性，700 (95% CI [637,700])个真阴性和111 (95% CI [21,243])个假阴性。由于研究的局限性和不一致性，我们对证据质量进行了降级。
一致性分析：在初次活检和先前活检阴性的混合人群中，比较MRI路径和系统活检，我们发现合并检测率为1.12 (95% CI[1.02,1.23]；25项研究)。我们发现合并检测率在先前活检阴性的男性中为1.44 (95% CI [1.19,1.75]；10项研究)和在初次活检的人群中为1.05 (95% CI[0.95,1.16]；20项研究)。
译者：陈志壮（武汉大学第二临床学院），审校：靳英辉（武汉大学中南医院循证与转化医学中心）。2021年3月30日。