结局概要
每日15毫克至45毫克的米氮平不太可能会显著减轻纤维肌痛患者的疼痛。米氮平可引起嗜睡，增重以及肝脏损伤。少数人可能在症状改善的同时（中度疼痛缓解，睡眠改善）没有发生米氮平相关的副作用，但这是无法预测的。如果确定的治疗方案无效，可以考虑米氮平的超说明书使用。
研究背景
患有纤维肌痛的人通常伴有慢性（超过3个月）广泛性的疼痛，以及睡眠差，多思，疲惫和生活质量差的问题。但是纤维肌痛无法治愈。治疗旨在改善症状（疼痛、睡眠、疲劳等问题）和提高生活质量。
5-羟色胺和去甲肾上腺素是由人体产生的化学物质，与疼痛，睡眠和情绪有关。在患有纤维肌痛的患者中发现5-羟色胺水平较低。抗抑郁药米氮平可提高大脑中5-羟色胺和去甲肾上腺素水平。
研究特征
2018年7月，我们检索了使用米氮平治疗成人纤维肌痛的临床试验。检索到3项研究，涉及606名受试者。研究时间为7到13周。研究对比了每天服用15毫克至45毫克的米氮平与服用假药（安慰剂）治疗。
主要结局
对于任一主要结局，米氮平与安慰剂之间均无差异：米氮平和安慰剂均使10名患者中的2名疼痛减轻了50％（低质量证据）。只有一个严重不良事件可用于评价安全性（极低质量证据）。由于副作用，米氮平组的10名受试者中有3名退出试验，安慰剂组的10名受试者中有2名退出试验（低质量证据）。
米氮平组10人中有5人疼痛改善了30％或以上，而安慰剂组10人中仅3人有相同疗效（低质量证据）。米氮平组的平均疼痛强度和睡眠问题也较安慰剂组更轻（低质量证据）。但米氮平在减轻疲劳，抑郁或改善与健康相关的生活质量方面效果并不比安慰剂好（低质量证据）。在出现副作用的人数上两组无差异（低质量证据）。两组受试者的脱落率相同，可能因为他们认为药物不起作用（低质量证据）。在某些副作用上，米氮平组的情况比安慰剂组更严重。如困倦（米氮平组10例中有4例，安慰剂组10例中有1例），体重增加（米氮平组10例中有2例，安慰剂组无），肝酶高（米氮平组10例中有1例，安慰剂组无）（低质量证据）。
证据质量
有两项研究为低质量研究。我们将研究的证据质量评为4级：极低、低、中等或高等。极低质量的证据意味着我们对结局非常不确定。高质量证据意味着我们对结局非常有信心。我们的证据大多被评价为低质量的证据，这意味着虽然研究提供了一些可能的效应，但真实效应可能大不相同。主要问题是研究质量差，研究纳入的受试者类型的选择，重要信息未发表带来的风险，以及有时事件发生数量较少。
研究表明米氮平相对于安慰剂在疼痛缓解50％或更高，PGIC, HRQoL改善20％或更高，或缓解疲劳或消极情绪等方面没有优势。临床相关益处体现在疼痛缓解30％或更高，平均疼痛强度降低和睡眠改善。服用米氮平比服用安慰剂更容易出现嗜睡，体重增加和丙氨酸氨基转移酶升高的情况。研究证据质量低或极低，三项研究中有两项质量有问题，并存在间接性和发表偏倚风险问题。总的来说，米氮平治疗纤维肌痛的潜在益处大于其潜在的危害，然而，一小部分纤维肌痛患者的症状得到了实质性的缓解，而没有临床相关的不良事件。
纤维肌痛是临床上定义的病因不明的慢性病，其特征在于慢性广泛疼痛，睡眠障碍，认知功能障碍和疲劳。许多患者报告残疾程度高，生活质量差。药物治疗旨在改善主要症状，特别是疼痛，并改善生活质量。四环类抗抑郁药米氮平可能通过增加中枢神经系统（central nervous system, CNS）中的5-羟色胺和去甲肾上腺素来起作用。
本综述目的在于评估四环类抗抑郁药米氮平与安慰剂或其他阳性药物对比治疗成人纤维肌痛的疗效，耐受性和安全性。
研究者检索了Cochrane 对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL），MEDLINE, Embase, SCOPUS，美国国立卫生研究院以及世界卫生组织（WHO）国际临床试验注册平台，以检索已发表和正在进行的试验，并检索了综述类文章的参考文献列表。检索截止至2018年7月9日。
纳入任何米氮平制剂对比安慰剂或其他有效措施治疗成人纤维肌痛的随机对照试验（Randomised controlled trials, RCT）。
两位综述作者独立提取研究特征，以及疗效，耐受性和安全性的结局，检查研究质量问题，评价偏倚风险，通过讨论解决异议。主要结局包括受试者报告的疼痛缓解（至少50％或30％的疼痛减轻程度），患者总体改善感觉（Patient Global Impression of Change, PGIC；改善或极大改善），安全性（严重不良事件）和耐受性（因不良事件而退出）。其他结局包括健康相关的生活质量（HRQoL）至少提高20%，疲劳，睡眠问题，平均疼痛强度，消极情绪和特殊不良事件。使用随机效应模型来计算风险差（RD），标准化平均差（SMD）和需要治疗的人数。使用GRADE 对证据进行评价，并生成“证据概要表”。
三项研究，共纳入606名受试者，对比了7至13周内米氮平与安慰剂（但不包括其他药物）的效果。有两项研究在八项评估方面中的六个、七个方面存在不明确或高偏倚风险。我们将所有结局的证据都评价为低质量或极低质量，因为研究质量差，间接性，不精确性，发表偏倚风险，以及有时事件数少。
在任何主要结局上，米氮平与安慰剂无差异：三项研究（共纳入591名受试者）结局显示受试者报告的疼痛缓解50%或更高的比例，米氮平组22％ 对比 安慰剂组16％;（RD=0.05, 95％CI [-0.01, 0.12]，证据质量低）；没有可用于评价PGIC 的资料；三项研究（共纳入606名受试者）结局显示，仅有一项严重不良事件可评估安全性（RD=-0.00, 95％CI [-0.01, 0.02]，证据质量极低）; 三项研究（共纳入606名受试者）结局显示，耐受性如不良事件引起的脱落频率，米氮平组3% 对比安慰剂组2%，（RD=0.00, 95％CI [-0.02, 0.03]，证据质量低）。
与安慰剂相比，米氮平在一些次要结局上有临床相关的优势：三项研究（共纳入591名受试者）患者报告疼痛缓解30%或更高的比例，米氮平组47％对比安慰剂组34％（ RD=0.13, 95％CI [0.05, 0.21]；为获得额外有益结局所需治疗的人数（NNTB）= 8, 95％CI [5, 20]，证据质量低）；三项研究（共纳入591名受试者）患者报告平均疼痛强度（SMD= -0.29, 95％CI [-0.46, -0.13]，证据质量低）；三项研究（共纳入573名受试者）患者报告睡眠问题（SMD=-0.23, 95％CI [-0.39, -0.06]，证据质量低）。三项研究（共纳入586名受试者）报告HRQoL 改善率达到20％或更高的指标，两组都无改善，米氮平组58％对比安慰剂组50％（RD=0.08, 95％CI [-0.01, 0.16]，证据质量低）；两项研究（共纳入533名受试者）患者报告的疲劳（SMD=-0.02, 95％CI [-0.19, 0.16]，证据质量低）；三项研究（共纳入588名受试者）报告患者报告负面情绪（SMD=-0.67, 95％CI [-1.44, 0.10]，证据质量低）；三项研究（共纳入605名受试者）报告由于缺乏疗效而退出，米氮平组1.5%对比安慰剂组0.1%,（RD=0.01, 95％CI [-0.01, 0.02]，证据质量极低）。
三项研究（共纳入606名受试者）在报告不良事件的发生方面，米氮平组和安慰剂组之间无差异，米氮平组76%对比安慰剂组59%（RD=0.12, 95 CI [-0.01, 0.26]，证据质量低）。与安慰剂相比，米氮平有临床相关危害：三项研究（共纳入606名受试者）报告嗜睡的受试者人数，米氮平组42%对比安慰剂组14%（RD=0.24, 95％CI [0.18, 0.30]；获得额外有害结局需要治疗的人数（NNTH）=5, 95％CI [3, 6]，证据质量低）；三项研究（共纳入606名受试者）报告体重增加，米氮平组19%对比安慰剂组1%（RD=0.17, 95％CI [0.11, 0.23]；NNTH=6, 95％CI [5, 10]，证据质量低）；两项研究（共纳入566名受试者）报告丙氨酸氨基转移酶升高，米氮平组13%对比安慰剂组2%（RD=0.13, 95％CI [0.04, 0.22]; NNTH=8, 95％CI [5, 25]，证据质量低）。
原译者：方赛男，更新译者：左凯妮（北京中医药大学志愿者），审校：张英英（北京中医药大学循证医学中心）。2020年8月30日