本系统综述的问题
母亲在分娩过程中死亡的最常见原因是失血过多，当失血量等于或超过500毫升时，也被称为产后出血。这种紧急情况通常是由于子宫无法收缩和关闭向胎盘输送血液的血管而引起的。世界卫生组织（World Health Organization,WHO）建议使用能使子宫收缩更有效的药物（缩宫剂）并减少失血过多的风险。尽管这些药物是在婴儿出生后立即给予母亲的，但仍有一些女性会经历大量出血并需要进一步的治疗。
本研究的重要性
当预防失败而发生大量出血时，给予子宫收缩药物是主要的治疗方法。可用的子宫收缩药物包括催产素、卡贝素、麦角新碱、米索前列醇、注射性前列腺素以及它们之间的联合用药，每种药物的有效性和副作用都有所不同。本Cochrane综述的目的是确定用于治疗分娩后大量出血的副作用最少的最佳药物。
我们发现的证据
我们于2020年5月检索了证据，并且发现了共包含3738名女性的7项研究。大部分女性是在医院里通过阴道分娩的，并均接受了子宫收缩药物以预防产后出血。这些研究中用于治疗大出血的药物有米索前列醇（溶解于舌下的药片、药丸或栓剂）、催产素（静脉或肌肉给药）、米索前列醇与催产素的联合用药以及Syntometrine®（麦角新碱联合催产素肌肉注射）与催产素联合用药。
两项纳入了1787名女性的研究比较了米索前列醇和催产素用于产后大出血的初步治疗。我们发现与催产素相比，米索前列醇可能会增加需要输血的风险，并且从治疗开始直至出血停止，米索前列醇可能会增加额外输血1000毫升需求的风险或更多的风险。从可获得的资料中，我们无法了解额外失血大于或等于500毫升、孕产妇死亡或与过度失血有关的严重疾病，以及需要额外的子宫收缩药物来止血的结局。在副作用方面，与催产素相比，米索前列醇会增加呕吐的风险，并且可能会增加发热的发生率。
纳入了1881名女性的四项研究比较了米索前列醇与催产素联合使用和单独使用催产素。与单独使用催产素相比，联合用药对额外子宫收缩药物的使用及输血的差异很小或几乎没有差异。然而，我们无法确定哪种药物对减少500毫升或以上的额外失血、1000 毫升或以上的额外失血，以及孕产妇死亡或与过度失血有关的危重症更为有效。在副作用方面，联合用药增加发烧和呕吐的发生。
一项只纳入了64名女性的试验比较了米索前列醇和Syntometrine®联合催产素。现有证据质量非常低，因此我们无法确定其中效果最好的药物。
我们还比较了米索前列醇与催产素联合使用和米索前列醇单独使用。这些药物尚未在研究中直接进行比较。但由于这两种药物都与催产素进行了比较，因此我们能够间接地进行比较它们。与单独使用米索前列醇相比，联合用药可能会降低输血的风险，并可能减少额外失血1000毫升或以上的风险，但对呕吐的影响甚微或没有影响。然而，我们无法了解其对额外失血500毫升或以上、孕产妇死亡或与失血过多相关的严重疾病、额外的子宫收缩药物使用，以及发热的结局。
这些证据意味着什么？
我们发现催产素可能比米索前列醇更有效，而且副作用也更少。将米索前列醇与催产素联合使用可能不会改善有效性，并会增加副作用。大多数用于产后出血一线治疗的可用药物的证据是有限的，有些目前使用的药物没有发现证据。
现有证据表明，催产素作为PPH的一线治疗PPH的药物可能比米索前列醇更为有效且副作用较少。在传统的催产素治疗中加入米索前列醇对疗效可能影响很小或没有影响，而且还会产生更多的副作用。大多数用于PPH一线治疗的子宫收缩剂的证据是有限的，没有发现常用药物如注射用前列腺素、麦角新碱，和Syntometrine®的证据。
产后出血（Postpartum haemorrhage，PPH）定义为分娩后失血500毫升或以上，是全球孕产妇死亡的主要原因。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）建议，所有分娩的女性都应该接受预防性的子宫收缩剂。尽管常规使用了宫缩剂来进行预防，PPH仍然是造成全球四分之一孕产妇死亡的常见并发症。当预防失败并发生PPH时，建议进一步使用子宫收缩剂作为“一线”治疗方法。然而，对于使用哪种子宫收缩剂最适合PPH的“一线”治疗方法尚不确定。
明确用于治疗PPH最有效且副作用最少的子宫收缩剂，并且根据其相关有效性和副作用对所有可用药物形成一个有意义的排名。
我们检索了Cochrane妊娠和分娩试验注册库ClinicalTrials.gov 、世界卫生组织国际临床试验注册平台（ ICTRP ）（2020年5月5日），以及所检索到的所有研究的参考文献列表。
所有比较不同子宫收缩剂用于治疗PPH的有效性及安全性的随机对照试验或整群随机试验符合纳入标准。
两名综述作者独立评估所有试验的纳入、资料提取以及评估每项试验的偏倚风险。我们的主要结局是纳入试验至活动性出血停止后额外失血500毫升或以及上，以及孕产妇死亡或严重疾病发生的综合结局。次要结局包括与失血有关的结局、发病率结局和患者报告的结局。在可能的情况下我们进行了配对meta分析和间接比较，但是由于纳入研究的数量有限，我们无法进行原先计划的网状meta分析。我们采用GRADE方法来评估证据的质量。
本研究纳入了七项试验，共涉及10个国家的3738名女性。所有试验均在医院进行。除了一项小型试验中随机分组的女性是通过阴道分娩或剖腹产分娩外，其他随机分组的女性都是通过阴道分娩的。在7项试验（14个试验组）中使用了以下药物：6个试验组单独使用催产素；4个试验组联合使用米索前列醇和催产素；3个试验组使用了米索前列醇；1个试验组联合使用Syntometrine®（麦角新碱和催产素固定剂量复合剂）和催产素输注。
两项试验的配对Meta分析（涉及1787名受试者）表明，与催产素相比，米索前列醇作为一线治疗子宫收缩剂，可能会增加输血的风险（风险比RR=1.47，95％置信区间CI [1.02，2.14]）。低质量证据表明，米索前列醇的使用可能会增加额外失血1000毫升或以上的发生率（RR=2.57，95％CI [1.00，6.64]）。比较米索前列醇和催产素效果的资料是不精确的，额外失血500毫升及以上（RR=1.66、95％CI [0.69，4.02]，低质量）、孕产妇死亡或危重症（RR=1.98，95％CI [0.36，10.72]，低质量，由于第二项研究未发生结局事件，故基于一项研究，809名受试者）、以及额外子宫收缩剂的使用（RR=1.30，95％CI [0.57，2.94]，低质量）有广泛的治疗效果。与催产素相比，使用米索前列醇可能会增加副作用的风险：呕吐（两项试验，1787名受试者，RR=2.47，95％CI [1.37，4.47]，高质量）和发烧（两项试验，1787名受试者，RR=3.43，95％CI [0.65，18.18]，低质量）。
根据四项有高质量证据的试验（1881名受试者）的配对Meta分析，与催产素相比，米索前列醇联合催产素用于额外子宫收缩剂的使用（RR=0.99，95％CI [0.94，1.05]）和用于输血（RR=0.95，95％CI [0.77，1.17]）影响很小或没有影响。我们不能排除使用米索前列醇联合催产素而不单独使用催产素，用于减少额外失血500毫升或及上的重要益处，（RR=0.84，95％CI [0.66，1.06]，中等质量）。我们也不能排除，额外失血1000毫升或以上（RR=0.76，95％CI [0.43，1.34]，中等质量，3项试验，1814名受试者，有一项研究报告了零事件发生），以及孕产妇死亡或危重症（RR=1.09，95％CI [0.35，3.39]，中等质量）的益处或危害。与单独使用催产素相比，联合使用米索前列醇和催产素增加发热发生率（4项试验，1866名受试者，RR=3.07，95％CI [2.62，3.61]，高质量）和呕吐发生率（2项试验，1482名受试者，RR=1.85，95％CI [1.16，2.95]，高质量）。
对于所有感兴趣的结局，使用米索前列醇对比联合使用Syntometrine®和催产素的现有证据质量均极低，这些影响尚不清楚。
尽管未进行网状Meta分析，但我们可以通过二者与催产素的效果对比来比较联合使用米索前列醇与催产素和单独使用米索前列醇。这项间接对比表明，与单独使用米索前列醇相比，米索前列醇与催产素的联合使用可能会降低输血的风险（RR=0.65，95％CI [0.42，0.99]，中等质量）以及可能降低额外失血1000毫升或以上的风险（RR=0.30，95％CI [0.10，0.89]，低质量）。与单独使用米索前列醇相比，联合用药对呕吐影响很小或没有影响（RR=0.75，95％CI [0.35，1.59]，高质量）。联合使用米索前列醇与催产素对比单独使用米索前列醇是相匹配的，对额外失血500毫升或以上（RR=0.51、95％CI [0.20，1.26]，低质量）、产妇死亡或危重症（RR=0.55，95％CI [0.07，4.24]，低质量）、额外子宫收缩剂的使用（RR=0.76，95％CI [0.33，1.73]，低质量），以及发热（RR=0.90，95％CI [0.17，4.77]，低质量）有广泛的治疗效果。
译者：曾梦遥（复旦大学博士生），审校：郑偌祥（北京中医药大学循证医学中心）。2021年4月15日