我们的目的是确定抗血栓药物是否能改善反复流产的抗磷脂综合征妇女的妊娠结局。
存在的问题是什么？
磷脂分子有助于形成细胞膜，并对细胞功能至关重要。免疫系统可产生针对附着在磷脂上的蛋白质的抗体。抗磷脂抗体种类各异。这些抗体的存在不仅可导致静脉或动脉血栓的形成，而且还会导致反复流产。
为什么这很重要？
抗磷脂抗体与流产等妊娠并发症相关。孕间使用抗血栓药物可能有助于预防反复性流产的妇女流产。阿司匹林是一种抗炎药，可减少血小板聚集和血液凝结。肝素是一种有效的抗凝剂，可防止血凝块形成。阿司匹林和肝素可能降低与抗磷脂抗体相关流产的风险。与未分割或普通肝素相比，低分子肝素更易于使用，对母亲的副作用也较小。
我们发现了什么证据？
我们从医学文献中检索了截至2019年6月的随机对照试验的证据。我们发现了11项研究，包含1672名妇女，这些女性以前至少经历过两次流产，并且血液中持续存在抗磷脂抗体。大多数研究从受孕前开始向符合条件的妇女使用阿司匹林，一旦确定怀孕，则随机分配妇女接受或不接受肝素治疗。肝素的剂量和类型各研究间各异，治疗时机和时长也不同。
由于研究中女性人数较少以及研究存在偏倚风险，因此我们的证据是低质量。
与安慰剂相比，我们非常不确定阿司匹林是否对活产、先兆子痫、流产、活产婴儿早产、子宫内生长受限、婴儿或母亲的不良事件有任何影响。在阿司匹林与安慰剂相比的研究中未报告静脉血栓和动脉血栓。
肝素与阿司匹林并用可能会增加活产儿的数量，并减少流产的风险。
与单独使用阿司匹林相比，我们不确定肝素加阿司匹林对先兆子痫、活产婴儿早产、宫内生长受限或母亲出血的风险是否有影响。
在肝素加阿司匹林组或仅使用阿司匹林组中，没有妇女发生肝素诱导的血小板减少、过敏反应、静脉或动脉血栓。同样，没有婴儿有先天性畸形。
这意味着什么？
抗磷脂综合征妇女在妊娠期联合使用肝素与阿司匹林可能比单独使用阿司匹林治疗导致更多的活产。由于缺乏不良事件的报告，我们不确定肝素和阿司匹林对母亲和婴儿的安全性。未来的试验应招募足够数量的受试者，并充分评估这种治疗策略的风险和获益。
与单独使用阿司匹林治疗相比，妊娠期联合使用肝素（UFH或LMWH）和阿司匹林可提高患有持续性aPL女性的活产率。一项比较了LMWH加阿司匹林和单独使用阿司匹林的大型研究显示了肝素的有益效果。在纳入的研究中，不良事件经常没有报告或者不一致。为了进一步评估该治疗策略的潜在风险和益处，需要进行更多的研究，尤其是在患有aPL和复发性流产的女性中，以基于风险谱在理想的预防复发性流产的方法上达成共识。
阿司匹林和肝素被广泛用作预防策略，以减少有抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies, aPL）妇女反复流产的高风险。
本综述取代了先前的过时综述，之前的综述评估了所有预防aPL妇女反复流产的潜在疗法。因为当前的临床实践限于使用阿司匹林、肝素或联合使用两者以减少aPL女性妊娠并发症，所以本综述集中在较窄的范围内。
评价阿司匹林、肝素或联合使用两者改善有持续（或在两个不同场合）aPL、妇女妊娠结局和反复流产（两次或多次，不必连续）的效果，无论狼疮抗凝物（LAC）、抗心磷脂（aCL）、aβ 2 糖蛋白-抗体I（aβ 2 GPI）或联合 ）。
我们检索了Cochrane妊娠和分娩试验注册库（Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register）、美国临床试验注册平台（ ClinicalTrials.gov ）、世界卫生组织国际临床试验登记平台（ ICTRP ）（2019年6月3日）和所检索研究的参考文献。必要时，我们尝试与试验作者联系。
比较阿司匹林、肝素（低分子量肝素（LMWH）或普通肝素 （UFH））或联合使用两者，与无治疗、安慰剂或其他药物对有持续性aPL和反复妊娠流产妇女妊娠结局影响的随机、整群随机和类随机对照试验是合格的。考虑了所有治疗方案。
两位综述作者独立纳入试验并评估了偏倚风险。两位作者根据纳入标准独立提取资料，并使用GRADE方法评估了证据质量。
11项研究（1672名女性）符合纳入标准；9项随机对照试验和2项半RCT。这些研究是在美国、加拿大、英国、中国、新西兰、伊拉克和埃及进行的。其中一项试验涉及1015名妇女，其他试验的受试者人数明显较低（如141名妇女或更少）。
一些研究的选择偏倚和失访偏倚存在高风险，许多研究没有提供足够的信息来判断报告偏倚的风险。总的来说，由于研究中妇女人数较少和偏倚风险，证据质量低或极低。
肝素和阿司匹林的剂量和类型因研究而异。一项研究将单独使用阿司匹林与安慰剂进行了比较；没有研究将单独使用肝素与安慰剂进行比较；也没有试验在怀孕期间设无治疗的对照组；五项研究探讨了肝素（UFH或LMWH）与阿司匹林联合使用与单独使用阿司匹林相比的疗效；一项试验将LMWH与阿司匹林进行了比较；两项试验比较了LMWH加阿司匹林与UFH加阿司匹林；两项研究评估了不同剂量肝素联合阿司匹林。所有试验均使用低剂量的阿司匹林。
阿司匹林与安慰剂
与安慰剂相比，我们不确定阿司匹林是否对活产有任何影响（风险比（risk ratio, RR）=0.94，95％置信区间（confidence interval, CI） [0.71, 1.25]，1项试验，40名妇女，极低质量证据）。
与安慰剂相比，我们不确定阿司匹林是否对活产、先兆子痫、流产、活产婴儿早产、子宫内生长受限、婴儿不良事件有任何影响。与安慰剂相比，我们不确定阿司匹林是否对母亲不良事件（出血）有任何影响（RR=1.29，95％CI [0.60, 2.77]，1项研究，40位女性）。由于受试妇女少、95％置信区间宽度和偏倚风险导致的不精确，这些结局的证据质量极低。
在阿司匹林与安慰剂相比的研究中未报告静脉血栓和动脉血栓。
肝素加阿司匹林与单独使用阿司匹林
肝素加阿司匹林可能会增加活产儿的数量（RR=1.27，95％CI [1.09, 1.49]，5项研究，1295名妇女，低质量证据）。
与单独使用阿司匹林相比，我们不确定肝素加阿司匹林对先兆子痫、活产婴儿早产、宫内生长受限或妇女出血的风险是否有影响，因为受试妇女人数少和95%CI宽度导致的不精确。与安慰剂相比，我们不确定阿司匹林是否对母亲的不良事件（出血）有任何影响（RR=1.65，95％CI [0.19, 14.03]，1项研究，31位女性）。
在肝素加阿司匹林组或仅使用阿司匹林组中，没有妇女发生肝素诱导的血小板减少、过敏反应、静脉或动脉血栓。同样，没有婴儿有先天性畸形。
肝素加阿司匹林可能会增加活产儿的数量（RR=0.48，95％CI [0.32, 0.71]，5项研究，1295名妇女，低质量证据）。
当比较LMWH加阿司匹林与单独使用阿司匹林时，活产儿的合并风险比为1.20（95％CI [1.04, 1.38]，3项试验，1155名妇女）。当比较UFH加阿司匹林与单独使用阿司匹林时，活产儿的合并风险比为1.74（95％CI [1.28, 2.35]，2项试验，140名妇女）。
译者：惠沼沼（香港中文大学），审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2023年6月10日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com