综述问题
本综述中，我们旨在比较不同的药物来预防前列腺癌和骨转移患者的骨骼并发症，并对这些治疗方案进行排序。我们研究了不同的结局，如减轻疼痛、不同骨骼相关事件的预防、不良事件的发生和生活质量。我们想知道哪一种骨修饰剂作为男性前列腺癌与骨转移的支持性疗法，在造成最少不良反应的情况下，是最有效的。
研究背景
前列腺是男性生殖系统中的一种腺体。前列腺癌会扩散到包括骨骼在内的其他身体部位（称为癌细胞转移）。男性前列腺癌患者的骨转移可能导致骨骼并发症，如骨折或疼痛。不同的骨修饰剂作为支持性疗法，通过形成新的骨质以预防骨骼并发症。到目前为止，关于哪一类药物最有效且引起的不良事件最少，尚无明确的建议。我们使用统计学方法，根据现有信息交叉比较所有药物。
研究特征
我们在各种数据库中进行了彻底检索，截止2020年3月23日。我们纳入了25项研究，交叉比较了不同的骨修饰剂用于前列腺癌和癌症骨转移的男性患者，或与不进行任何进一步治疗及安慰疗法（假治疗）做比较。
主要结果
纳入的25项研究中，有21项报告的资料符合我们预先定义的病人相关结局。共包括7种不同的试剂，6种双膦酸盐（唑来膦酸、利塞膦酸盐、帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐、依替膦酸盐或氯膦酸盐）和1种其他试剂，地舒单抗。仅对每个研究关注点结局进行单独分析。对于骨骼相关事件，唑来膦酸和地舒单抗似乎是最有效的，但也可能造成最大量也最严重的不良反应。（如唑来膦酸引发肾衰竭，地舒单抗引发颌骨坏死）。纳入的研究大都没有报告生活质量的资料，或是报告相当不充分。所以我们无法结合不同研究的信息来分析这项结局。因此结果仅能用文字叙述。
证据质量
我们根据不同药物及结局将证据质量由高到低进行评级。此综述的局限在于，同时考量所有结局而产生一份整体排名是不可能的。为了就应使用何种疗法做出明智的决定，必须要考量到所有研究关注的结局，并权衡各方案的利弊。
当考虑将骨修饰剂作为支持治疗时，必须在疗效和可接受性之间取得平衡。结果表明，唑来膦酸可能会增加出现疼痛反应的受试者的比例，以及经历不良事件的受试者的比例。但是，需要进行更多的直接比较试验，包括所有潜在的药物，以绘制整体情况并证明此次分析的结果。
在患有前列腺癌症和骨转移的男性中，使用不同的骨修饰剂，如双磷酸盐和核因子受体激活剂-κB配体（receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand, RANKL）-抑制剂作为支持性治疗，以预防骨骼相关事件（skeletal-related events, SREs）。病理性骨折、脊髓压迫、骨骼手术和放疗以及高钙血症等骨骼相关事件会导致发病、活动状态不佳和生活质量受损。因此，骨靶向治疗的有效性和可接受性具有高度相关性。到目前为止，指南中关于应使用骨改性剂的建议很少且不一致。
评估双磷酸盐和RANKL抑制剂作为骨转移前列腺癌患者支持治疗的效果，并使用网络meta分析根据其安全性和有效性生成有临床意义的治疗排名。
我们通过电子检索截至2020年3月23日的书目数据库Cochrane对照实验注册库（Controlled Register of Trials, CENTRAL）、MEDLINE和Embase来确定研究。我们检索了Cochrane图书馆（Cochrane Library）和各种试验登记处，并筛选了会议记录摘要和已确定试验的参考文献清单。
我们纳入了随机对照试验，对患有前列腺癌症和骨转移的男性，将不同的双磷酸盐和RANKL-抑制剂相互比较，或与未进一步治疗或安慰剂进行比较。我们纳入了患有去势限制性和去势敏感型前列腺癌的男性，并根据该标准进行了亚组分析。
两名综述作者独立提取了资料，并评价了试验质量。我们将出现疼痛反应的受试者比例以及肾功能损害和颌骨坏死（osteonecrosis of the jaw, ONJ）不良事件定义为主要结局。次要结局是骨骼相关事件总数和单一骨骼相关事件（见上文）、死亡率、生活质量以及进一步的不良事件，例如3至4级不良事件、低钙血症、疲劳、腹泻和恶心。我们进行了网络meta分析，并对所有结局生成了治疗排名，排除了生活质量这一结局，因为其结局的报告不充分。我们编制了排名图，以比较单一疗效结局与骨修饰剂可接受性结局。我们使用GRADE方法评价了主要结局的证据质量。
二十五项试验符合我们的纳入标准。定量分析中可以考虑21项试验，其中六种双膦酸盐（唑来膦酸、利塞膦酸盐、帕米膦酸盐、阿仑膦酸盐、依替膦酸盐或氯膦酸盐）相互比较，并与RANKL抑制剂地诺单抗或无治疗/安慰剂进行比较。通过进行网络meta分析，我们能够在网络内直接或间接比较所有这些报告药物的每个结局。在摘要中，仅描述了唑来膦酸和地舒单抗与主要比较药物（无治疗/安慰剂）的比较，以了解预定义为最相关且也出现在“研究结果摘要”表中的结局。其他结果，以及关于受试者去势状态的亚组分析结果，呈现在文章的结果部分。
与不治疗/安慰剂相比，唑来膦酸治疗可能既不会减少也不会增加出现疼痛反应的受试者比例（风险比（risk ratio, RR）=1.46，95%置信区间（confidence interval, CI） 0.93至2.32；每1000名受试者增加121名（-19, +349）；中等质量证据；基于4项试验（1013名受试者）的网络）。对于这一结局，没有一项试验报告与地舒单抗进行比较的结果。
与不治疗/安慰剂相比，唑来膦酸治疗时肾功能损害的不良事件可能更多见（RR=1.63, 95% CI [1.08, 2.45]；每1000名受试者中增加78名（+10, +180）；中等质量证据；网络基于6项试验，包括1769名受试者）。此结局无法包含地舒单抗的结果，因为网络meta分析中无法考虑零事件，因此它不会出现在排名中。
与未治疗或安慰剂相比，地舒单抗治疗导致不良事件颌骨坏死的发生率增加（RR=3.45, 95% CI [1.06, 11.24]；每1000名受试者中增加30名（+1, +125）；高质量证据；4项试验，3006名受试者）。与不治疗/安慰剂相比，唑来膦酸治疗可能既不会减少也不会增加出现疼痛反应的受试者比例（风险比（risk ratio, RR）=1.88，95% 置信区间（confidence interval, CI） 0.73至4.87；每1000名受试者增加11名（-3, +47）；中等质量证据；基于4项试验（3006名受试者）的网络）。
与不治疗/安慰剂相比，唑来膦酸（RR=0.84, 95% CI [0.72, 0.97]）和地舒单抗（RR=0.72, 95% CI [0.54, 0.96]）治疗可能会导致骨骼相关事件总数减少（每1000名受试者减少75名（-131, -14）和减少131名（-215, -19）；均为低质量证据；12项试验，5240名受试者）。
与不治疗或安慰剂相比，唑来膦酸和地诺单抗治疗可能既不会降低也不会增加死亡率（唑来膦酸RR=0.90, 95% CI [0.80, 1.01]；每1000名受试者减少48名（-97, +5）；地诺单抗RR=0.93, 95% CI [0.77, 1.11]；每1000名受试者减少34名（-111, +54）；均为中等质量证据；13项试验，5494名受试者）。
由于报告不足，无法对生活质量结局进行网络meta分析。一项对1904名受试者进行的比较唑来膦酸和地诺单抗的研究表明，在18个月的范围内，与接受地诺单抗治疗的受试者相比，接受唑来膦酸治疗的受试者的癌症治疗功能评估总分下降了大于或等于5分（平均相对差异为6.8%，范围-9.4%至14.6%）或癌症相关生活质量恶化。
译者：李菁格（北京中医药大学人文学院2020级英语医学专业），审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2024年3月13日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com