研究议题是什么？
乳腺癌是全世界女性常见的癌症和死亡原因。乳腺癌的治疗选择中包括内分泌治疗。内分泌治疗也可用于未被诊断有乳腺癌的女性中以预防乳腺癌。这会有助于医生及其患者了解是否有些患者可能比其他人从内分泌治疗中获益更多。内分泌治疗后，乳房结构可能会有变化。女性进行乳房影像检查（乳腺X线）可看到这些结构变化。它们在乳房影像片上显示为白色组织（乳腺密度）面积下降。我们想找出内分泌治疗后乳腺密度的降低是否有助于确定内分泌治疗效果有多好。
综述问题
我们检索了既往已发表的研究。我们评估了接受内分泌治疗后乳腺密度的降低是否与更好的结局有关。对于无乳腺癌的女性，重点是关注乳腺密度降低者是否有较小可能患乳腺癌。对于患乳腺癌的女性，则包括，乳腺密度降低更多者是否有较小可能死于乳腺癌。
研究特征
我们于2020年8月3日进行了检索。我们所纳入的研究，针对有早期乳腺癌的成年女性，且可用内分泌疗法（激素受体阳性乳腺癌）进行治疗。我们纳入了临床常用的药物（他莫昔芬和芳香酶抑制剂）。我们发现有很多不同种类的研究。这些研究在如何计划、被纳入研究的女性的特征以及如何测量乳腺密度变化方面存在差异。
关键结果
大多数研究报告到，与未见乳腺密度降低的女性相比，有乳腺密度降低的女性内分泌治疗后患乳腺癌的风险下降。有关药物他莫昔芬疗效的证据质量略高。
• 2项研究报告了他莫昔芬治疗后乳腺密度的降低和乳腺癌死亡风险。研究发现是基于172名死于乳腺癌的女性。总体而言，证据质量为低。
• 2项研究考虑到他莫昔芬治疗后乳腺癌是否复发。这2项研究的研究方法和有关发现的证据质量方面皆有担忧。总体而言，证据的质量为极低。
• 1项研究考虑了芳香酶抑制剂治疗和乳腺癌复发机会。效应量存在相当大的不确定性，因为这项研究仅纳入了175名女性。由于研究有潜在的偏倚风险，其证据质量也极低。
• 1项研究考虑了乳腺癌是在局部还是在远离原发肿瘤处复发。结果报告有偏倚风险，效应量存在不确定性。这两种结局的证据质量都极低。
• 2项研究着眼于乳腺癌女患者后被诊断有新发乳腺癌（如对侧乳腺癌）的机会。结果报告有偏倚风险，效应量存在不确定性。此证据的质量为极低。
• 1项研究考虑了既往无乳腺癌而接受他莫昔芬治疗的女性。结果是基于51名发生乳腺癌的女性。总体而言，证据质量为低。
• 1项研究考虑了他莫昔芬治疗的益处是否可用乳腺密度的降低来解释。有些证据支持这一点，但效应强度存在不确定性。结果是基于51名接受他莫昔芬治疗后发生乳腺癌的女性。证据质量为低。
总体而言，我们发现有些证据表明他莫昔芬治疗后乳腺密度的变化是有用信息，有助于确定该药物的未来效果如何。然而，这种效应的强度有很大的不确定性。这是由于研究中所纳入的女性数量较小，相对而言没有几项研究针对各个结局，且多个研究都有局限性，例如如何测量乳腺密度的变化。需要有更多的研究来帮助评估这些问题影响。
证据质量
总体而言，我们评估所获证据的质量为低或极低。
有低或极低质量证据所支持的假设为，内分泌治疗后乳腺密度变化是治疗或预防的预后生物标记。研究表明他莫昔芬的潜在效应量很大，但证据有限。与预后生物标记相比，有较少证据表明他莫昔芬预防性治疗后的乳腺密度变化是一个预测性生物标记。与芳香化酶抑制剂治疗相比，他莫昔芬治疗的乳腺密度变化作为预后治疗生物标记的证据更强。未见有研究报告内分泌治疗后乳腺影像密度变化作为治疗条件下的预测性生物标记，也未见有研究报告芳香化酶抑制剂治疗作为预防条件下的预后或预测性生物标记。要有更进一步的研究来评估乳腺影像密度作为所有类别内分泌治疗和各评价终点的生物标记。
内分泌治疗可有效预防或治疗乳腺癌。某些形式的内分泌治疗已被证明可以降低乳腺影像密度。接受内分泌治疗女性的乳腺影像密度降低可用于估计乳腺癌复发或新发乳腺癌的机会（一种预后生物标记）。此外，乳腺影像密度的变化或许能预测女性对内分泌治疗的反应有多好（一种预测生物标记）。乳腺密度有预后或预测性生物标记作用会有助于改善乳腺癌的治疗。
评估内分泌治疗后乳腺影像密度降低作为预后或预测性生物标记的有关证据，用在既往无乳腺癌女性的乳腺癌预防中，或是用在有早期激素受体阳性乳腺癌而接受治疗的女性中。
我们于2020年8月3日检索了Cochrane乳腺癌组专业注册库（Cochrane Breast Cancer Group Specialised Register）、CENTRAL、MEDLINE、Embase以及两个试验注册库，同时进行了参考文献检索、书目检索，并与研究作者联系以获取更多数据。
我们纳入了随机、队列及病例对照研究，针对接受内分泌治疗的有或无乳腺癌的成年女性。所纳入的内分泌治疗药物包括选择性雌激素受体调节剂和芳香化酶抑制剂。我们需要的是在内分泌治疗开始前及随访中皆有乳腺密度。我们纳入了以英文发表的研究。
我们采用Cochrane推荐的标准方法程序。两名综述作者独立提取资料，并采用调整后的预后研究质量（Quality in Prognostic Studies, QUIPS）和非随机干预研究工具（ROBINS-I）以评估偏倚风险。我们使用GRADE方法来评价证据质量。因各研究间存在很大的异质性，我们未进行定量meta分析。
8项研究符合我们的纳入标准，其中7项研究提供了方案所列结局数据（5786名女性）。各研究在设计、样本量（349至1066名女性）、受试者特征、随访时长（5至14年）和内分泌治疗药物方面有很大的异质性。有5种乳腺密度测量和6个密度变化定义。所有研究都有至少一个维度为中度或高度偏倚风险。常见的问题是研究样本是否反映了综述目标人群以及可能的乳腺密度变化事后定义。
大多数针对接受内分泌治疗的女性的预后研究报告称，风险降低与乳腺密度降低有关。各研究终点、条件和治疗药物中，风险比的点估计值（最大可能值）介于0.1和1.5之间，但有很大的不确定性。他莫昔芬的作用方向和程度具有最大的一致性（各研究终点和条件中，风险比的点估计值介于0.3和0.7之间）。研究发现总结如下。
预后生物标记发现：
治疗
乳腺癌死亡率
2项研究有823名女性服用他莫昔芬（172名因乳腺癌死亡），报告了与密度降低有关的风险比点估计值分别约为0.4和0.5。证据质量为低。
复发率
2项研究有1956名女性服用他莫昔芬，报告了与密度降低有关的风险比点估计值分别约为0.4和0.7。研究在设计和分析方法方面存在偏倚风险，且效应量有相当大的不确定性。
1项研究有175名女性接受芳香酶抑制剂治疗，报告了与密度降低有关的风险比点估计值约为0.1。效应量有相当大的不确定性，且在所有维度都存在中度或高度偏倚风险。
作为随机对照临床试验的一部分，有1项研究共284名女性接受依西美坦或他莫昔芬治疗，报告了与密度降低相关的风险比点估计值分别约为1.5（局部复发）和1.3（远处复发）。在结果报告和研究混杂方面有偏倚风险，且效应量存在不确定性。
所有复发终点的证据质量为极低。
继发性原发乳腺癌的发病率
2项研究有451名女性接受依西美坦、他莫昔芬或未知内分泌治疗，报告了与密度降低有关的风险比点估计值分别约为0.5和0.6。在结果报告和研究混杂方面有偏倚风险，且效应量存在不确定性。此证据的质量为极低。
我们未能找到综述方案中预定的其余9项结局的数据。
预防
浸润性乳腺癌和导管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）的发病率
作为随机对照临床试验的一部分，有1项研究涉及507名无乳腺癌女性接受预防性他莫昔芬治疗（51例为后发乳腺癌），报告了与密度降低有关的风险比点估计值约为0.3。证据质量为低。
预测性生物标记发现：
1项源自随机对照临床试验的研究涉及其中的1065名女性，评估了接受内分泌治疗者的乳腺密度下降可以解释多少内分泌治疗效果。这项研究评价了浸润性乳腺癌和DCIS的预防。我们发现了些证据支持有关假设，风险比点估计值约为0.5。然而，95%置信区间包含合并值，数据基于他莫昔芬组中51名有后发乳腺癌的女性。证据质量为低。
译者：张蒙悦（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院），审校：臧渝梨（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院）。2021年12月24日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。