关键信息
用依那西普（一种降低免疫系统特定部分的药物）而不是类固醇（广泛降低免疫系统）来治疗严重的皮肤反应，或许可以使史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮的死亡人数减少。
我们不确定其他治疗的有效性，例如类固醇和环孢菌素（作用于免疫系统的药物）或免疫球蛋白（天然产生的抗体）。我们需要在多个地点开展更多研究，以比较最重要治疗方法的有效性和安全性。
是什么导致严重的皮肤反应？
某些药物可能会引发严重的皮肤反应，称为史蒂文斯-约翰逊综合征 ( Stevens-Johnson syndrome, SJS)，更严重的疾病称为中毒性表皮坏死松解症 (toxic epidermal necrolysis, TEN)，或重叠综合征 (SJS/TEN)。这形成大的皮肤水泡，留下疼痛的疮。受影响的皮肤最终会剥落（坏死）。病例很少见，但如果它们导致感染或影响其他器官，则可以是致命的。
严重的皮肤反应是医疗紧急情况，需要在医院进行治疗，通常是在重症监护室或烧伤病房。治疗包括支持性护理，例如液体和营养、伤口护理和止痛药物。
我们想了解什么？
除了支持性护理外，口服或注射治疗还包括作用于免疫系统的药物（例如依那西普）和静脉注射免疫球蛋白（抗体）。
我们想了解这些疗法在治疗严重皮肤反应方面的效果如何。
我们做了什么？
我们检索了以下研究 所有目前用来治疗SJS、TEN 或 SJS/TEN 重叠的口服或注射治疗 。我们对将其中一种治疗与另一种治疗进行比较，或者单独与支持性治疗进行比较以确定一种治疗是否比另一种更好的研究感兴趣。
我们发现了什么？
我们在 308 受试者（成人和少数儿童）中发现了 9 项研究，这些研究发生在印度、欧洲、中国和台湾。我们发现了3项随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）（一种将受试者随机分配到两个或多个治疗组之一的研究）。其他六项研究观察了一种治疗与另一种治疗相比的有效性，没有随机分配受试者接受治疗（观察性研究）。研究中的大多数患者（被报告的）的疾病严重程度为中度，其体表面积的 44% 至 51% 受皮疹影响。研究设在烧伤病房、重症监护病房和住院病房。
主要研究结果
比较无类固醇与类固醇的证据仅来自于受试者总数为56 人的 2 项观察性研究；由于我们对证据缺乏信心，我们对这一结果并不确定：平均而言，每 1000 名服用类固醇的人中有 232 人面临死亡风险，相比之下，每 1000 名未服用类固醇的人中有 91 人面临死亡风险。皮肤完全愈合的天数和住院时间没有被报告。
比较免疫球蛋白与无免疫球蛋白的证据仅来自于受试者总数为36 人的1项观察性研究；由于我们对证据缺乏信心，我们对这一结果并不确定：平均而言，每 1000 名注射免疫球蛋白的人中有55人面临死亡风险，相比之下，每 1000 名未注射免疫球蛋白的人中有167人面临死亡风险。接受免疫球蛋白治疗的人皮肤愈合快了近三天，住院时间减少了两天。
与类固醇相比，依那西普可减少死亡人数：平均每 1000 人服用依那西普，83 人会死于严重皮肤反应并发症（通常是感染），而每 1000 人服用类固醇的人中，有 163 人（证据来自1 项 RCT ，受试者总数为91名）。依那西普和类固醇研究组都出现了不良副作用（如呼吸问题或严重感染），但尚不清楚它们是否导致受试者停止治疗。其他研究没有报告导致治疗中断的不良反应。皮肤完全愈合的天数和住院时间没有被报告。
比较环孢菌素与免疫球蛋白的证据仅来自于受试者总数为22 人的1项观察性研究；由于我们对证据缺乏信心，我们对这一结果并不确定：平均而言，每 1000 名注射环孢菌素的人中有65人面临死亡风险，相比之下，每 1000 名注射免疫球蛋白的人中有500人面临死亡风险。皮肤完全愈合的天数和住院时间没有被报告。
没有研究计算于重症监护病房内的住院时间。
证据的局限性是什么？
我们对我们的结果没有信心，因为它们来自只拥有少数受试者的少数研究。在大多数研究中，进行研究的方式可能影响了研究结果。
证据的时效性如何？
证据检索截止2021年3月。
与皮质类固醇相比，依那西普或可降低死亡率。对于以下比较：皮质类固醇与无皮质类固醇、IVIG 与无 IVIG 以及环孢菌素与 IVIG，疾病特异性死亡率的证据质量为极低。我们需要更多的多中心研究，重点关注最重要的临床比较，以提供关于 SJS/TEN 最佳治疗的可靠答案。
Stevens-Johnson 综合征 (Stevens-Johnson syndrome, SJS)、中毒性表皮坏死松解症 (toxic epidermal necrolysis, TEN) 和 SJS/TEN 重叠综合征（SJS/TEN overlap syndrome）是罕见的、严重的皮肤不良反应，通常由药物引发。除了三级支持治疗以外，这些疾病的治疗还使用各种系统性治疗，包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白 (intravenous immunoglobulins, IVIGs)、环孢菌素、N-乙酰半胱氨酸、沙利度胺、英夫利昔单抗、依那西普和血浆置换。了解这些干预措施的有效性是有必要但还未实现的。
评估系统性疗法（口服、肌内或静脉内给药）治疗 SJS、TEN 和 SJS/TEN 重叠综合征的效果。
截至 2021 年 3 月，我们检索了以下数据库：Cochrane 皮肤专业注册库、Cochrane 对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、生物医学文献数据库（Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, MEDLINE）和生物医学全文数据库（Excerpta Medica Database, Embase)。我们还检索了五个临床试验注册库、所有纳入研究和关键综述文章的参考列表，以及一些药品制造商网站。我们检索了纳入研究的勘误表或撤稿。
我们仅纳入以被临床诊断为 SJS、TEN 或 SJS/TEN 重叠综合征的任何年龄的受试者为研究对象的随机对照试验 (randomised controlled trials, RCTs) 和前瞻性观察比较研究。我们纳入了迄今为止被研究过的所有系统性疗法，并在每种疗法之间以及疗法与安慰剂之间进行比较。
我们使用 Cochrane 规定的标准方法学程序。我们的主要结局是 SJS/TEN 特异性死亡率和导致SJS/TEN 治疗停止的不良反应。次要结局包括完成再上皮化的时间、于重症监护病房里的住院时间、总住院时间、疾病后遗症和其他归因于系统性治疗的不良反应。我们采用GRADE评级来评估每个结局的证据质量。
我们纳入了九项研究，共有来自七个国家的 308 名受试者（131 名男性和 155 名女性）。我们在定量meta分析中纳入了两项研究。
我们纳入了三项随机对照试验和六项前瞻性对照观察研究。研究的样本量介于10-91。大多数研究没有报告研究持续时间或随访时间。两项研究报告中毒性表皮坏死 (SCORe of Toxic Epidermal Necrosis, SCORTEN) 的平均得分为 3 和 1.9。七项研究未报告 SCORTEN，尽管其中四项研究报告了体表面积 (body surface area, BSA) 的平均值或范围（平均值从 44% 到 51%不等）。两项研究在烧伤病房进行，两项在皮肤病房进行，一项在重症监护病房进行，一项在儿科病房进行，三项在未指定的住院病房进行。七项研究报告了平均年龄，范围为 29 至 56 岁。两项研究纳入了儿科受试者（23 名儿童）。
我们将三项 RCT 中一项的结果评估为所有领域的偏倚风险均为低，一项为高偏倚风险，一项为拥有某些需要关注的偏倚风险。我们判断所有六项前瞻性观察比较研究的结果均存在高偏倚风险。我们降低了证据质量，因为存在严重的偏倚风险，以及由于受试者人数少而导致的不精确性。
被评估的干预措施包括系统性皮质类固醇、肿瘤坏死因子-α ( tumour necrosis factor-alpha (TNF-alpha)) 抑制剂、环孢菌素、沙利度胺、N-乙酰半胱氨酸、IVIG 和支持治疗。没有数据可用于审查方案中指定的主要比较项目：依那西普与环孢菌素、依那西普与 IVIG、IVIG 与支持治疗、IVIG 与环孢菌素以及环孢菌素与皮质类固醇。
皮质类固醇与无皮质类固醇
目前尚不确定皮质类固醇（甲基强的松龙 4 mg/kg/天，在发热消退且未出现新病变后持续两天以上）和不使用皮质类固醇在疾病特异性死亡率方面是否存在差异（风险比 (risk ratio, RR)=2.55, 95 % 置信区间 (confidence interval, CI) [0.72, 9.03]；2 项研究；56 名受试者；极低质量 证据）。完成再上皮化的时间、住院时间和导致治疗停止的不良反应等结局并 没有被报告。
IVIG 与无 IVIG
目前尚不确定 IVIG（3 天累积剂量 0.2 至 0.5 g/kg）与无 IVIG 在疾病特异性死亡率方面是否存在差异（RR=0.33，95% CI [0.04, 2.91]）；完成再上皮化的时间（平均差 (mean difference, MD)=-2.93 天，95% CI [-4.4, -1.46]）；或住院时间（MD=-2.00 天，95% CI [-5.81, 1.81]）。此比较中的所有结果皆基于一项纳入 36 名受试者的研究，并且证据质量为极低。没有导致治疗停止的不良反应的报告。
依那西普（TNF-α抑制剂）与皮质类固醇
与皮质类固醇（静脉注射泼尼松龙 1 至 1.5 毫克/公斤/天，“直至皮损愈合”）相比，依那西普（25 毫克（体重 > 65 公斤时为 50 毫克，每周两次，“直至皮损愈合”）或可降低疾病特异性死亡率（RR=0.51, 95% CI [0.16, 1.63]；1 项研究；91 名受试者；低质量证据）；然而，CIs 可能的益处和可能的危害是一致的。48名服用依那西普的受试者中有5名报告了严重的不良事件，如败血症和呼吸衰竭，43名服用皮质类固醇的受试者中有9名报告了严重的不良事件，但尚不清楚它们是否导致治疗中断。没有完成再上皮化的时间和住院时间的报告。
环孢素与 IVIG
目前尚不确定环孢菌素（3 mg/kg/天或静脉内注射 1 mg/kg/天直至完成再上皮化，然后逐渐减少（每 48 小时减少 10 mg/天））和 IVIG（连续输注0.75 g/kg/天，持续 4 天（在肾功能正常的受试者中，总剂量为 3 g/kg））在疾病特异性死亡率方面是否存在任何差异（RR=0.13，95% CI [0.02, 0.98]，1 项研究；22 名受试者；极低质量证据）。完成再上皮化的时间、住院时间和导致治疗停止的不良反应等结局并没有被报告。
没有研究测量于重症监护病房内的住院时间。
译者：苏贞洁（马来西亚国际医药大学），审校：张晓雯（北京中医药大学循证医学中心）。2022年5月2日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com