本系统综述的目的是什么？
本Cochrane系统综述的目的是找出哪些药物对通过克罗恩病手术维持缓解的患者最有效。我们收集并分析了所有相关的研究来回答这个问题。我们使用称为网状meta分析(network meta-analysis, NMA) 的方法检验了这些研究，以便在临床复发、内窥镜复发和安全性方面对所有治疗进行比较和排序。
本系统综述研究了什么？
克罗恩病是一种慢性肠道疾病。众所周知，从人们经历疾病发作（复发）的时期转变为健康状况良好的时期（缓解）。症状包括腹痛、腹泻和体重减轻。克罗恩病患者可接受手术以切除他们病变的肠管来达到缓解。然而，他们的症状会在一段时间后恢复。可以给予不同的药物，以确保克罗恩病患者尽可能长时间地处于缓解状态。这些药物包括美沙拉嗪、抗生素、皮质类固醇和阿达木单抗等。虽然已知这些药物可以减轻肠道炎症（疼痛和肿胀），但使用时可能会出现副作用。我们试图找出克罗恩病患者术后维持缓解最安全和最有效的治疗方法。
本系统综述的时效性如何？
我们检索了截至2019年1月15日发表的研究。
本系统综述的主要结果是什么？
我们纳入了1976年至2018年间发表的35项相关试验。这些研究总共包括3249名受试者，他们大多是成年人。我们的NMA包括26项研究（2581名受试者），并比较了9组治疗方法，例如5-氨基水杨酸、阿达木单抗、抗生素、布地奈德、英夫利昔单抗、益生菌、嘌呤类似物、柳氮磺胺吡啶，以及柳氮磺吡啶联合泼尼松龙，用于预防克罗恩病患者手术后复发。与安慰剂（模拟治疗）相比，阿达木单抗可能会降低临床复发。与安慰剂相比，5-氨基水杨酸可能会降低临床复发。布地奈德可能无法有效预防临床复发。由于纳入研究的受试者数量较少，偏倚风险较高，整个网络证据质量较低。这意味着我们对这些结果的信心是有限的。了解这些治疗对内窥镜复发和安全性影响的研究有限，但在接受嘌呤类似物治疗的受试者中报告了胰腺炎和白细胞减少的病例。
关键信息
我们不确定哪种治疗在预防克罗恩病术后复发方面最有效。尽管关于这些治疗的危害（副作用）的研究有限，但在接受嘌呤类似物的受试者中，有胰腺炎和白细胞减少症的病例报告。
由于网络中的证据质量低，我们无法就哪种治疗方法在预防临床复发和内镜复发方面最有效的结论。干预措施的安全性证据尚不确定，但研究中显然出现了由嘌呤类似物引起的胰腺炎和白细胞减少的案例。需要开展更大规模的试验来进一步了解干预措施对内窥镜复发的影响。
克罗恩病(Crohn's disease, CD)是一种慢性肠道疾病。约75%的CD患者一生中至少接受一次手术以诱导缓解。然而，由于没有已知的治疗方法，即使在手术后，患者通常也会复发。通常使用不同的干预措施来维持术后缓解。目前对于哪种治疗最有效尚未达成共识。
系统综述旨在评价干预措施用于克罗恩病手术诱导维持缓解的效果和伤害，并按有效性排序。
我们检索了从建库到2019年1月15日的文献包括Cochrane炎症性肠病专业试验注册库（IBD Group Specialized Register）、CENTRAL、MEDLINE和Embase。我们还检索了相关文章的参考文献列表、主要胃肠病学会议的摘要、美国临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）以及世界卫生组织国际临床试验注册中心（WHO ICTRP）。不限制语言、日期或出版状态。
我们考虑纳入比较不同干预措施用于CD患者的手术诱导维持缓解的随机对照试验（randomised controlled trials，RCTs）。受试者必须接受至少三个月的维持治疗。我们排除了评价肠内饮食、饮食控制、草药和营养补充的研究。
两位综述作者独立选择相关研究、提取资料并评价偏倚风险。如有分歧，必要时通过讨论或由第三位综述作者仲裁解决。我们通过马尔可夫链蒙特卡罗(Markov Chain Monte Carlo，MCMC)模拟，使用贝叶斯方法进行了网状meta分析（network meta-analysis，NMA）。采用Review Manager 5进行两两比较，计算风险比（risk ratios，RR）及其相应的95%置信区间(95% CI（confidence intervals）)。对于NMA，我们提供了每种干预的风险比(hazard ratios, HR)和相应的95%置信区间(95% CrI（ credible intervals）) ，并报告了每种干预措施的排序概率。对于NMA，我们关注三个主要结局：临床复发、内镜下复发和因不良事件而脱落。资料不足以评价复发时间和组织学复发。不良事件和严重不良事件的报告不充分或不客观，不允许进行NMA。我们使用CINeMA（网状meta分析的置信度）方法评价我们对网络内研究结果的信心，并采用GRADE评价对整个网络的信心。
本综述中，我们纳入了35项RCT（共3249名受试者）。受试者的平均年龄在33.6至38.8岁之间。十八项研究的偏倚风险高，4项研究偏倚风险低，13项研究偏倚风险不明确。在纳入的35项RCT中，26项研究（2581名受试者；9项干预措施）符合纳入NMA的条件。研究的干预措施包括5-氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)、阿达木单抗、抗生素、布地奈德、英夫利昔单抗、益生菌、嘌呤类似物、柳氮磺吡啶以及柳氮磺吡啶联合泼尼松龙。这产生了30项直接对比，其中包含102项混合处理对比。
临床复发网络（21项研究；2245名受试者）和内镜下复发（12项研究；1128名受试者）的证据质量低，而因不良事件脱落的证据（15项研究；1498名受试者）的质量极低。产生该评价的原因是大多数研究的偏倚风险高、各网络之间的不一致性和不精确性。除了5-ASA与安慰剂比较的证据评价为中等，我们主要将个体对比判断的证据质量评价为低或极低，。
我们根据有效性和证据质量对治疗进行了排序。对于临床复发，排名最高的五种治疗方案是阿达木单抗、英夫利昔单抗、布地奈德、5-ASA和嘌呤类似物。我们发现一些证据表明，与安慰剂相比，阿达木单抗（HR=0.11，95% Cl [0.02, 0.33]；低质量证据）和5-ASA可能会降低临床复发（HR=0.69，95% Cl [0.53, 0.87]；中等质量证据）。然而，布地奈德可能无法有效预防临床复发（HR=0.66，95% CI [0.27, 1.34]；低质量证据）。我们对英夫利昔单抗（HR=0.36，95% CI [0.02, 1.74]；极低质量证据）和嘌呤类似物（HR=0.75，95% CI [0.55, 1.00]；低质量证据）的有效性缺乏信心。目前尚不清楚其他干预措施是否会降低临床复发的概率，因为证据质量极低。
由于高偏倚风险且整个网络的资料有限，我们不确定预防内窥镜复发的干预措施的有效性。虽然可能有一些证据表明阿达木单抗可预防内镜复发（HR=0.10，95% CI [0.01, 0.32]；低质量证据），但研究中似乎没有其他干预措施有效。
由于偏倚风险高且整个网络的资料有限，我们不确定在预防因不良事件脱落治疗方面的干预措施的有效性。因不良事件停用柳氮磺胺吡啶的可能性最小（HR=1.96, 95% Cl [0.00, 8.90]；极低质量证据），最有可能使用抗生素（HR=53.92, 95% Cl [0.43, 259.80]；极低质量证据）。当该网络作为一个整体考虑时，超过1%接受干预治疗的受试者发生了导致退出研究的两件不良事件（即胰腺炎和白细胞减少症）。嘌呤类似物受试者胰腺炎发生率为2.8%(11/399)，而其他所有研究组的发生率为0.17%(2/1210)。嘌呤类似物受试者白细胞减少发生率为2.5%（10/399），而其他各组白细胞减少率为0.08%（1/1210）。
译者：崔卓君（北京中医药大学人文学院2020级英语医学方向），审校：马亚茹，2022年10月26日。简体中文由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com