关键信息
在慢性肝病成人患者中，造影增强超声（Contrast-enhanced ultrasound, CEUS）可能漏诊约22.2%的肝细胞癌患者，使其不能接受及时或适当的治疗；并且会使6.2%的患者无法诊断出肝细胞癌，这些患者可能会接受不必要的进一步检查或治疗。
在可通过手术切除肝细胞癌的亚组人群中，CEUS可能会漏诊约22.5%的肝细胞癌患者使其不能接受手术切除部分肝脏；也可能将7.3%的人误诊为肝细胞癌使其接受非必要的进一步检查或手术。
由于研究的实施方式存在问题，CEUS检测肝细胞癌的准确性会显得比实际水平高。
提高肝细胞癌的诊断水平为何重要？
肝细胞癌是源于肝脏的癌症。在世界范围内，肝细胞癌的发病率排名第六位，其癌症相关死亡人数排名第四位。肝细胞癌主要发生于慢性肝病患者，无论具体病因是什么。血液检查或超声结果表明其可能患有肝细胞癌的人可能会继续接受进一步的检查，例如成像或活检（切除一小块肝脏并检查）。如果癌症被早期发现，患者可能会切除部分肝脏或接受肝脏移植。晚期肝细胞癌患者可能需要化疗。如果肝细胞癌在诊断检测中被遗漏，患者将不会接受适当的治疗。然而，若未患病但被误诊为肝细胞癌的患者，则意味着其要接受非必要的检查或治疗。
造影增加超声是什么？其如何诊断肝细胞癌？
CEUS可以检测出肝脏的异常情况（可能由癌症引起），也可以通过使用造影剂确认肝细胞癌的诊断。这些造影剂是安全的。在临床实践中，CEUS被用来确认因先前腹部超声检查或血液检测测量甲胎蛋白的疑似患者是否存在肝细胞癌。
在各个指南中，CEUS诊断肝细胞癌的作用仍然存在争议。之前的系统综述评估了CEUS检测肝细胞癌的表现，但是纳入的研究各不相同，结果也各不相同。
我们想要发现什么？
我们想要发现CEUS诊断慢性肝病成人患者肝细胞癌的准确性如何（肝功能进行性恶化超过6个月）。我们首先关注任何大小和严重程度的肝细胞癌，其次关注适合于手术切除的肝细胞癌。
我们做了什么？
我们检索了评估CEUS扫描诊断测试确认慢性肝病成年患者肝细胞癌准确性的研究（与现有最佳检测方法相比）。现有最佳检测方法是在显微镜下检查肝脏或部分肝脏。
我们发现了什么？
我们纳入了23项研究，涉及6546名受试者。
每1000名慢性肝病成人患者中约690人（69%）会确诊任何大小和严重程度的肝细胞癌。在这1000人中，CEUS：
–正确检测出肝癌537人；
–漏诊肝癌153人；
–误诊肝癌19人；
–正确排除肝癌291人。
每1000名慢性肝病成人患者中约690人（69%）确诊的肝细胞癌可以通过手术切除。在这1000人中，CEUS：
–正确检测出肝癌535人；
–漏诊肝癌155人；
–误诊肝癌23人；
–正确排除肝癌287人。
证据的局限性是什么？
证据质量主要受限于研究使用不同的方法选择研究受试者，并使用不同的参考标准。这意味着CEUS扫描的准确性可能高于或低于证据显示的准确性。
证据的时效性如何？
证据截至2021年11月5日。
我们发现，使用CEUS作为腹部超声的附加检查，用于诊断任何大小和阶段肝细胞癌，22%的肝细胞癌患者会被漏诊，6%非患肝细胞癌患者会接受非必要的进一步检查或不恰当的治疗。对于可切除的肝细胞癌，我们发现23%的可切除的肝细胞癌患者会不正确地未被切除，而8%的非肝细胞癌患者会接受进一步不适当的检查或治疗。所纳入研究的高偏倚风险、结果的异质性和不精确性以及对其适用性的担忧所导致的不确定性限制了我们得出可靠结论的能力。
肝细胞癌主要发生于慢性肝病患者。在世界范围内，肝细胞癌的发病率排名第六位，其癌症相关死亡人数排名第四位。造影增强超声（Contrast-enhanced ultrasound, CEUS）是一种附加检查，在之前的诊断检查（如腹部超声或甲胎蛋白测量，或二者皆有）之后，用来确认是否存在疑似肝细胞癌的局灶性肝病变。根据指南，单次增强成像检查，无论是计算机断层扫描（computed tomography, CT）或是磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），都可能显示肝硬化患者典型的肝细胞癌特征，这足以用于诊断肝细胞癌。然而，大量的肝细胞癌显示出非典型的影像学特征，因此在成像时被漏诊。
动态CEUS图像的获取与CT和MRI图像相似。CEUS可以区分动脉期和门静脉期，在这两个阶段，超声检查肝细胞癌特征，例如动脉过度强化和随后的洗脱表现。与CT和MRI相比，CEUS的优点包括实时成像、使用不含碘的造影剂和无肾毒性，以及快速图像采集。尽管有这些优点，由于相关指南意见相左，将CEUS用于肝细胞癌诊断算法的做法仍然存在争议。
没有明确的证据表明监测方案在总生存率方面有益，因为相互矛盾的结果可能是由检测不准确、治疗无效或两者兼有造成的。因此，评估CEUS的诊断准确性也许可以阐明无益处是否与诊断不足有关。此外，为不包括在监测方案中的慢性肝病患者诊断或排除肝细胞癌，也需要评估CEUS诊断肝细胞癌的准确性。
1.评估造影增强超声（Contrast-enhanced ultrasound, CEUS）在监测方案或临床环境中诊断任何大小和任何阶段的成人慢性肝病肝细胞癌的诊断准确性。
2.评估CEUS诊断慢性肝病患者可切除肝细胞癌的诊断准确性，并确定结果中异质性的潜在来源。
我们使用标准全面的Cochrane检索方法。最后检索日期为2021年11月5日。
我们纳入了评估CEUS诊断慢性肝病成人患者肝细胞癌准确性的研究，采用横断面设计，使用可接受的参考标准（例如外植肝脏病理学，以及切除或活检局灶性肝病变的组织学），至少随访6个月。
我们使用标准Cochrane方法筛选研究、提取资料并使用QUADAS-2清单评估偏倚风险和适用性。我们使用二变量模型并提供了总体敏感性和特异性的估计值。我们用GRADE方法评估证据质量。我们使用95%置信区间（confidence intervals, CIs）呈现不确定性证据的估计值。
我们纳入了23项研究，涉及6546名受试者。这些研究发表在2001年至2021年之间。我们判断了所有23项研究至少在一个领域存在高偏倚风险，13/23项研究的适用性高度令人担忧。大多数研究使用不同的参考标准来排除目标条件的存在。指标测试和参考标准之间的时间间隔很少被定义。由于受试者的特点，我们也非常担忧研究的适用性。
–CEUS诊断任意大小和阶段肝细胞癌：敏感性为77.8%（95% CI [0.694, 0.844]），特异性为93.8%（95% CI [0.891, 0.966]）（23项研究，6546名受试者；极低质量证据）。
–CEUS诊断可切除肝细胞癌：敏感性为77.5%（95% CI [0.629, 0.876]），特异性为92.7%（95% CI [0.868, 0.961]）（13项研究，1257名受试者；低质量证据）。
研究结果中的异质性仍难以解释。由于仅纳入具有明确预先指定的阳性标准的研究，以及仅在不了解指标检验结果的情况下解释参考标准结果的研究，敏感性分析显示结果没有差异。
译者：何帆（武汉大学），审校：靳英辉（武汉大学中南医院循证与转化医学中心）。2022年11月15日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com