严重痴呆症患者管饲有哪些优点和问题？
关键信息
与无管饲相比，管饲可能不会增加严重痴呆症患者的生存时间。带喂食管可能比不带管有更高的压疮发生风险。未见有研究关注生活质量。我们需要有更多更好的研究对管饲的严重痴呆症患者进行探究。未来的研究应关注到更宽泛的结局，包括疼痛、生活质量和对照顾者的影响。
什么是管饲？
无法经口进饮食者可能会经插管向其胃内送入流质食物。这称为肠内管饲。插管经鼻进入其胃内（鼻胃管），或是经其腹部小切口入胃（经皮内窥镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy）或PEG）。
这对痴呆症患者为什么重要？
痴呆症患者常有进食和进饮困难。在痴呆症的早期阶段，他们可能会忘记进食、咀嚼食物但不吞咽，或是对进餐时间迷糊。有些人会体验到食物的味道和气味的变化。在痴呆症的晚期阶段，人们常会出现吞咽困难。 确保他们得到适当的饮食会很困难。
严重痴呆症患者需要全职照护，而照顾他们的则往往是其家人。很难决定是否对痴呆症患者进行管饲，因为喂食管可能造成不适甚至疼痛，并可能引起其他不良反应，例如肺炎、肠道或膀胱控制变差以及出血、肿胀和感染。严重痴呆症患者可能会对插管感到迷惑或痛苦，并可能试图将其移除。
我们想发现什么？
我们想知道管饲是否能帮助有进食和吞咽问题的严重痴呆症患者。
我们感兴趣的是管饲对如下方面的影响：
患者存活多久；
生活质量（安好）；以及
压疮（也称褥疮）的发展或愈合。
我们做了什么？
我们检索的研究要探究是否：
PEG与无管相比；鼻胃管与无管相比；或者PEG、鼻胃管和其他类型的管饲与无管相比
是有效的，以及管饲是否引起任何不良反应，在有严重痴呆症且进饮食不佳的、任何年龄的成年人中。
我们比较和总结了各研究的结果，并根据研究方法和样本量等因素评定了我们的证据质量。
我们发现了什么？
我们纳入了14项研究，涉及49714名受试者。其中，6203名受试者为管饲，43511名则不是。无喂食管的受试者接受标准照护或标准照护加额外治疗以鼓励进饮食。
主要结果
在严重痴呆症患者中，与无管饲相比：
PEG可能对人们存活多久没有影响（4项研究，36816名受试者），可能导致发生压疮的机会稍有增加（1项研究，4421名受试者）。我们不知道鼻胃管饲是否会增加人们的生存时间或增加其发生压疮的机会，因为我们纳入的研究均未提供这些要点信息。对有PEG或鼻胃管饲者的研究显示，管饲可能会增加人们的生存时间（4项研究，1696名受试者），并可能略微增加发生压疮的机会（3项研究，351名受试者）。
纳入的研究均未报告生活质量。
证据的局限性有哪些？
压疮在PEG管饲者中更为常见，对此我们有中等质量证据。然而，我们在我们的其他研究发现方面几乎没有信心。
有3个主要因素降低了我们的证据质量。首先，被研究者未被随机分配到不同的治疗组。这意味着，组间差异可能是由于人与人之间的差异而非治疗之间的差异所致。然而，由于伦理上的考虑，未来的研究也很难做到这一点。其次，不同研究的结果非常不一致。最后，有些研究的样本量非常小。
进一步研究的结果可能会与本综述的结果不同。
证据的时效性如何？
证据更新至2021年4月14日。
我们没有发现有任何证据表明，管饲可以提高存活率；提高生活质量；减轻疼痛；降低死亡率；减少痴呆症的行为和心理症状；导致更好的营养；改善家庭或照顾者的结局，例如抑郁、焦虑、照顾者的负担或照顾满意度；而且未见伤害迹象。我们发现了些证据表明，肠内管饲在临床上有显著的压疮风险。未来的研究应侧重于更好地报告和匹配对照组和干预组，并明确定义所实施的干预，测量此处提及的全部结局。
肠内管饲对严重痴呆症患者的益处和伤害之间的平衡尚不清楚。越来越多的指南强调了肠内管饲缺乏有关益处和潜在风险的证据。在世界上的某些地区，肠内管饲的应用正在减少，而在其他地区却在增加。
评估肠内管饲的有效性和安全性，在有进食和吞咽问题或是在有饮食摄入下降的严重痴呆症患者中。
2021年4月14日，我们检索了ALOIS、Cochrane痴呆症和认知改善小组的注册库（Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group's register）、MEDLINE、Embase、其他4个数据库和2个试验注册库。
我们纳入随机对照临床试验（randomised controlled trials，RCTs）和非随机对照研究。我们感兴趣的人群是经诊断患有任何原因所致的原发性退行性痴呆症、任何年龄的成年人，有严重的认知和功能损伤及不良营养摄入。符合条件的研究评价经鼻胃管、胃造瘘管或空肠幽门后喂养进行肠内管饲的有效性及并发症，与标准照护或强化标准照护（例如促进经口进食的干预）进行比较。我们的主要结局是生存时间、生活质量和压疮。
3名综述作者筛查索引，2名综述作者根据纳入标准评估可能符合条件的研究的全文。1名综述作者提取资料并请另一名综述作者独立查对。我们使用“非随机干预研究中的偏倚风险”（Risk Of Bias In Non-randomised Studies of Interventions, ROBINS-I）工具来评估纳入研究的偏倚风险。根据预先商定的关键潜在混杂变量清单评估混杂风险。我们的主要结局是生存时间、生活质量和压疮。结果不适合meta分析，因此我们以叙述方式对其进行呈现。我们分别呈现经皮内窥镜胃造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）管饲、鼻胃管饲的研究以及采用混合或未指定肠管喂饲方法的研究的结果。我们使用GRADE方法来评估每项研究的每个结局的总体证据质量。
我们未发现有符合条件的RCTs。我们纳入了14项有对照的非随机研究。所有纳入研究都比较了组间人们的结局，由医疗保健专业人员事先决定好这些人是分配至肠内管饲或口服喂养。有些研究控制了一系列混杂因素，但所有研究仍因混杂而有高或极高的偏倚风险，某些研究还存在高或紧要的选择偏倚风险。
4项研究涉及36816名受试者，评估了PEG管饲对存活时间的影响。未发现对生存时间有任何影响的证据（低质量证据）。
4项研究中有3项是采用混合或未指定肠内管饲方法，用于310名受试者（227名肠内管饲，83名无肠内管饲），发现其与更长存活时间有关。第4项研究（1386名受试者：135名肠内管饲，1251名无肠内管饲）未发现有效性的证据。此证据整体质量为极低。
有1项关于PEG管饲的研究（4421名受试者：1585名PEG管饲，2836名无肠内管饲），发现PEG管饲增加了压疮风险（中等质量证据）。3项研究中有2项报告称，在接受混合或未指定肠内管饲的患者中，压疮数量增加（234名受试者：88名肠内管饲，146名无肠内管饲）。第3项研究发现对压疮没有效果（极低质量证据）。
2项有关鼻胃管饲的研究未报告存活时间或压疮的数据。
纳入的研究均未报告生活质量。
仅有1项使用肠内管饲混合法的研究，报告了疼痛和舒适度，发现组间无差异。在同一项研究中，相较于无肠内管饲，肠内管饲组有更高比例的照护者报告照护负担非常沉重。
2项研究评估了鼻胃管饲对死亡的影响（236名受试者：鼻胃管饲组144名，无肠内管饲92名）。1项涉及67名受试者（14名鼻胃管饲，53名无肠内管饲）的研究发现，鼻胃管饲与死亡风险增加有关。第2项研究发现组间死亡无差异。此证据质量为极低。使用PEG或肠内管饲混合法的死亡结果好孬混杂，证据质量极低。来自2项研究的证据显示，肠内管饲改善营养参数，但此证据为极低质量证据。5项研究报告了各种伤害相关性结局，但结果不一致。平衡证据表明，肠内管饲增加肺炎的风险。
纳入的研究均未评估痴呆症的行为和心理症状。
译者：万小娟（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院），审校：臧渝梨（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院）。2022年1月15日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。