关键信息
发生肘关节髁上骨折（即肘关节上方约5厘米处骨折）的儿童，用两支或多支钢丝从肘关节外侧插入，而非用一支钢丝从肘关节内侧插入又用一支从外侧插入（交叉钢丝），可能有更低的神经损伤风险。医生手动复位骨骼的方法可能不会增加或降低神经损伤的风险，但闭合法可能会降低感染的风险。
- 关于这些肘部骨折的其他治疗方法，因为我们没有找到足够多的研究，其益处和风险并不清楚。
- 需要有更多设计良好的研究来更好地估计其他治疗的益处和伤害。这些研究应关注肘部运动相关结局及生活质量和儿童如何不安。
什么是肘关节髁上骨折？
这种类型的骨折位于上臂骨，肘关节上方约5厘米处。它是儿童期最常见的肘部骨折，会影响儿童的日常功能及其玩耍和运动能力。
如何治疗这些骨折骨？
治疗根据骨骼是否移位而有不同。如果它已移位，医生可能会手动将其移回正常位置。医生采用“闭合复位”（不打开皮肤）或“开放复位”（打开皮肤后）来进行此操作。
手术过程中，金属丝用于在骨愈合时将骨骼在位。医生可能会使用不同类型和数量的钢丝，并从不同的角度插入。
如果骨骼没有移位，则可能不需手术。在此情况下，在骨愈合时将骨骼固定在位的治疗包括采用石膏模型、吊带或牵引（使用重物、绳索和滑轮）。
我们想知道什么？
我们想知道：
- 哪种类型的治疗对骨愈合最有效；以及
- 这些治疗是否与任何不良反应有关。
我们做了什么？
我们检索了对一系列治疗进行比较的研究。最常见的治疗为：
- 骨复位后采用不同类型的钢丝进行的手术治疗；
- 开放复位或闭合复位；
- 手术或非手术治疗；以及
- 不同的非手术治疗。
我们比较并总结了他们的结果，并根据研究方法和规模等因素评定了我们的证据质量等级。
我们发现了什么？
我们发现了52项研究，涉及3594名儿童。大多数儿童年龄在5到8岁左右，且大多数是男孩。这些研究在世界各国进行；在东南亚国家进行了33项研究。很少有研究报告其如何受资助的。
主要结果
- 相较于交叉钢丝（从肘部外侧也从肘部内侧插入），仅从肘部外侧插入的钢丝可能会降低神经损伤风险。然而，这些治疗在发生金属钢丝插入处感染（针道感染）的儿童数量方面可能几乎没有差异。我们不知道这些治疗中的任何一种是否会影响肘部功能、需要额外手术的风险或任何长期肘部畸形（肘部不再是正常形状）。
- 用于骨骼复位的初始做法对神经损伤风险可能几乎没有影响。然而，当使用闭合复位时，儿童可能有较少的针道感染。
- 在需要额外手术、神经损伤、针道感染或肘部畸形方面，用金属钢丝固定骨骼或用石膏固定骨骼可能几乎没有差异。但我们不确定这些发现。
- 我们不知道石膏模型相较于吊带是否对神经损伤或针道感染风险有任何影响。
证据的局限性是什么？
大多数研究要么设计不佳，要么没有清楚报告其如何进行的。这意味着我们对其研究发现几乎没有可信度。因为各研究没有足够的儿童来确定其研究发现，我们的可信度因此也有所下降。我们发现的研究也有可能夸大了结果，而且有些研究可能存在备择结果缺失。
本证据的更新时效如何？
证据更新至2021年3月。
我们发现许多髁上骨折治疗存在证据不足。相较于交叉钢丝，逆行横向钢丝固定移位的髁上骨折为本综述提供了最实质性证据，我们的研究发现提示，逆行横向钢丝可能有较低的神经损伤风险。在未来的治疗试验中，我们会鼓励采用核心结局集，其中包括患者报告的测量。相较于手术固定，对牵引有效性的评价会给临床提供有价值的补充。
肘关节髁上骨折很常见，治疗决定基于骨折移位。然而，对这种损伤的最佳治疗方法仍然存在争议。
评估儿童肘关节髁上骨折的治疗干预效果（益处和伤害）。
我们于2021年3月检索了CENTRAL、MEDLINE和Embase。我们还检索了试验注册库和参考文献列单。我们没有应用任何语言或发表限制。
我们纳入了随机和类随机临床对照试验，用以比较不同的儿童肘关节髁上骨折治疗干预。我们纳入的研究探究了手术干预（不同的固定技术和不同的复位技术）、手术相较于非手术治疗、牵引类型、非手术干预方法以及治疗的时间和位置。
我们使用Cochrane标准方法学程序。我们收集了数据并对5个重要结局进行GRADE评估：功能结局、治疗失败（需要重新干预）、神经损伤、主要并发症（大多数研究为针道感染）及美容畸形（肘内翻）。
我们纳入了52项试验，涉及3594名肘关节髁上骨折儿童；大多数为2型和3型Gartland骨折。儿童平均年龄为4.9至8.4岁，大多数受试者是男孩。大多数研究（n=33）在东南亚国家进行。
我们找到了12种不同的干预比较：逆行横向钢丝相较于逆行交叉钢丝；横向交叉（Dorgan）钢丝相较于逆行交叉钢丝；逆行横向钢丝相较于横向交叉（Dorgan）钢丝；逆行交叉钢丝相较于后部焦内钢丝；平行相较于发散构造的逆行横向钢丝；使用微型开放技术或经皮插入逆行交叉钢丝；埋入式相较于非埋入式钢丝；外固定相较于内固定；开放相较于闭合复位；手术固定相较于非手术固定；骨牵引相较于皮牵引；以及颈腕吊带相较于悬臂板。
我们在此报告4种比较的研究发现，这些比较代表了最具临床相关性的比较的最实质性证据。
这4种比较的所有研究都在至少一个领域有不明确偏倚风险。我们下调了所有结局的证据质量等级，因为有严重偏倚风险，不精确性见于当证据来自小样本量或置信区间（confidence interval, CI）宽大使得两种治疗都可能有益或有害时，以及当我们检测到可能有发表偏倚时。
逆行横向钢丝相较于逆行交叉钢丝（29项研究，2068名儿童）
低质量证据显示，逆行横向钢丝神经损伤较少（风险比（risk ratio, RR)=0.65, 95%CI [0.46, 0.90]；28项研究，1653名儿童）。在1项事后亚组分析中，我们注意到，与经皮内侧钢丝技术插入的交叉钢丝相比，横向钢丝神经损伤儿童的数量有更大的差异（RR=0.41, 95%CI [0.20, 0.81]，横向钢丝为优效；10项研究，552名儿童），但使用开放式技术时差异不大（RR=0.91, 95%CI [0.59, 1.40]，横向钢丝为优效；11项研究，656名儿童）。尽管我们注意到交互作用检验中这些亚组之间存在显著统计学差异（P=0.05），但我们不能排除其它因素可以解释这种差异的可能性。
我们发现干预之间在主要并发症方面几乎没有差异，在所有研究中都被描述为针道感染（RR=1.08, 95%CI [0.65, 1.79]；19项研究，1126名儿童；低质量证据）。对于功能状态（1项研究，35名儿童）、需要重新干预的治疗失败（1项研究，60名儿童）及美容畸形（2项研究，95名儿童），极低质量证据显示没有干预之间存在差异的证据。
开放复位相较于闭合复位（4项研究，295名儿童）
复位方法的类型可能对神经损伤几乎没有影响（RR=0.30, 95%CI [0.09, 1.01]，开放复位为优效；3项研究，163名儿童）。然而，采用闭合复位时可能有更少的主要并发症（针道感染）（RR=4.15，95%CI [1.07, 16.20]；4项研究，253名儿童）。这些结局的证据质量为低。没有研究报告功能结局、需要重新干预的治疗失败或美容畸形。该比较中的4项研究在手术中使用了直接可视化。另1项研究使用了操纵杆技术进行复位，我们未在分析中结合这项研究的数据。
使用钢丝的手术固定相较于使用石膏的非手术固定（3项研究，140名儿童）
极低质量证据显示干预之间几乎没有差异，见于需要重新干预的治疗失败（1项研究，60名儿童）、神经损伤（3项研究，140名儿童）、主要并发症（3项研究，126名儿童）及美容畸形（2项研究，80名儿童）。没有研究报告功能结局。
悬臂板相较于吊带（1项研究，50名儿童）
两组儿童均未出现神经损伤或严重并发症；该证据质量极低。未见报告功能结局、治疗失败及美容畸形。
译者：黄泽浩（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院），审校：臧渝梨（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院）。2022年8月4日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。