为什么改善龋齿（蛀牙）的检测方法很重要？
牙医通常旨在辨别已经发展到需要牙齿填充物的程度的蛀牙。如果牙医能够在牙齿外层（牙釉质）遭到破坏时就发现蛀牙，那么就可能阻止蛀牙的进一步恶化，避免发展到其需要填充的地步。在没有龋齿的情况下进行治疗时，尽可能减少假阳性结果也是非常重要的，而改善视觉检查的方法可以减少此种情况的发生。
本系统综述的目的是什么？
本Cochrane综述旨在评价视觉分类系统作为儿童和成人牙科检查的一部分，在检测早期蛀牙方面的准确度。为了回答这个问题，Cochrane的研究人员纳入了67项研究。
本系统综述研究了什么？
最常报告的分类系统是国际龋齿检测和评估系统（ International Caries Detection and Assessment System, ICDAS）（36项研究）和Ekstrand-Ricketts-Kidd（ERK）（15项研究）。第三组视觉分类被报告为“其他”，因为这些研究没有报告使用了什么评价系统。我们研究了咀嚼面（后牙的咬合面），邻面（彼此相邻的牙齿面）和光滑面的蛀牙。
本系统综述的主要结果是什么？
本综述涉及到67项研究，共计19590颗牙齿。一些研究报告了不止一种类型的分类系统，这为我们提供了71组可供使用的数据。这些研究的结果表明，理论上，如果牙医使用视觉分类系统对一组1000个牙齿部位或表面进行常规牙科检查，其中350个（28％）有早期龋齿：
• 使用视觉分类系统将表明，估计有403人患有早期龋齿，其中163人（40％）不会有龋齿（假阳性－错误诊断）；
•结果表明，597颗牙齿部位或表面并未出现龋齿症状，40颗（7％）表现出早期龋齿症状（假阴性—错误诊断）
这些结果的图表可以在oralhealth.cochrane.org/visual-examination-classification-systems-results-0331c上找到。在这个研究例子中，视觉分类系统出现了很高比例的假阳性结果。在没有疾病的情况下进行治疗可能是非侵入性的，比如使用高氟牙膏、或者听取牙医对于口腔健康的建议及指导，但是这将给患者或者医疗服务提供者带来经济开销。
在所收集的数据中，我们没有发现任何表明分类系统的准确性存在差异的证据。
本综述的研究结果的可靠性如何？
我们仅纳入了评估健康的、或被认为有早期蛀牙的牙齿的研究。这是因为深度蛀牙的牙齿更易被识别。然而，关于研究的实施还存在一些问题。这可能会导致视觉分类系统看起来比实际情况下更加准确，从而使正确的视觉分类结果的数量得到增加。由于研究时选择受试者的方式、在实验室对离体牙的大量研究以及研究结果不同的影响，我们将其评为低级别质量证据。
本综述的研究结果适用人群是哪些？
本综述所纳入的研究是在巴西、欧洲、日本以及澳大利亚进行的。大量研究将测试集中在了离体牙上，而临床研究是在牙科医院、普通牙科诊所或者学校里完成的。研究自1988年开始，至2019年结束。
本综述的意义是什么？
我们发现研究间结果差异很大，这并不出人意料，因为分类评价系统的使用者个体的解读和理解可能影响具体的评价结果。未来研究中的情况可能存在明显的不确定性。进一步的研究应当在临床环境中进行。
本综述的时效性如何？
本系统综述作者检索并纳入了截至2020年4月30日所有已发表的研究。
尽管不同视觉分类系统下评分汇总结果的置信区间从统计指标上看是合理的，但由于研究过程中存在明显的无法解释的异质性，目前统计学异质性的相关数据无法完全反映我们对评价内容准确性的信心。基于现有研究结果，未来研究可参考和预估的灵敏度特异度区间非常广，这在解读和诠释本综述研究结果时需要慎重考虑。考虑治疗决策可能基于假阳性的结果，则治疗应为非侵入性的，比如在非必要区域进行氟化钠涂膜，这类处理不良事件发生的可能性很小，但会医疗资源和医疗开销也较低。
尽管本系统综述采用了可靠的研究方法，由于所纳入的原始研究在设计与实施方面仍存在着一些不足，应当慎重解释研究结果。确定原位检测和诊断龋齿方法的准确性尤其具有挑战性。将来任何可能的研究都应在临床环境中进行，以提供在面对齿菌斑、牙渍和牙修复问题时口腔内表现的现实评估，并考虑在临床研究中尽量降低采用不完善的诊断参考标准所产生偏倚的方法。
对于实现并保持良好的口腔健康，以及预防口腔疾病来说，初级（非空洞）和中等（牙釉质）严重程度的龋齿检测和诊断是十分重要的。越来越多检测早期龋齿的方法被提出，这些方法能够支持传统的检测和诊断方法。及早确诊疾病能够使患者有机会接受创伤较小的、对牙齿组织破坏性较小的治疗、减少使用雾化程序进行治疗的需求、并可能降低患者和医疗服务的护理成本。
确定不同视觉分类系统在不同目的（检测和诊断）和不同人群（儿童或成人）的情况下，对非空洞型冠状龋齿的检测和诊断的准确性。
Cochrane口腔健康小组的文献检索信息专员（Cochrane Oral Health's Information Specialist）检索了以下数据库：MEDLINE Ovid（1946年至2020年4月30日）； Embase Ovid（1980年至2020年4月30日）；美国国立卫生研究院的试验注册库（US National Institutes of Health Ongoing Trials Register；ClinicalTrials.gov，至2020年4月30日）；和世界卫生组织国际临床试验注册平台（the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform，至2020年4月30日）。我们核对了已发表的系统综述以及相关文献的参考文献列表。
我们纳入了将视觉分类系统（指标测试）与参考标准（组织学、挖掘、射线照片）进行比较的诊断准确性研究。其中包括评估单项指标测试诊断准确性及直接比较两个或多个指标测试的横断面研究。在患者或牙齿表面水平的研究也被纳入其中。体内体外研究也纳入了考虑。明确招募患有牙本质龋齿或龋洞龋齿患者的研究被排除在外。我们也排除了人为造成龋病的研究以及基于某种指标评价最佳去龋深度的研究。
我们使用标准化的资料提取表及基于QUADAS-2的针对于本综述的质量评价表，双份独立提取资料。使用二变量分层方法计算诊断准确性的估计值，灵敏度与特异度的精确度以95%置信区间及95%预测区表示。不同分类系统的比较精度是在间接比较的基础上进行的。异质性的潜在来源预先界定，并通过meta回归分析进行可视化的正式分析。
我们纳入了来自67项研究（48项为体外研究）的71个数据集，报告涉及总计19590个牙齿部位或表面。最常报告的分类系统是国际龋齿检测和评估系统（ International Caries Detection and Assessment System, ICDAS）（36项研究）和Ekstrand-Ricketts-Kidd（ERK）（15项研究）。在报告结果时，没有区分检测和诊断。只有两项研究在所有四个领域中的偏倚风险较低，15项研究在三个领域中的适用性关注度较低。患者选择领域的高偏倚风险所占比例最高（49项研究）。共有四项研究在指标测试领域被评估为高偏倚风险，在参考标准领域中有九项研究、病例流程与进展领域有七项研究也都被评估为高偏倚风险。由于离体牙的研究数量较多，病例选择领域和待评价试验领域（分别为49和46项研究）的适用性问题比较突出。
研究通过使用层次二元法进行meta分析综合原始研究数据。个体研究的结果存在很大差异：灵敏度范围为0.16到1.00，特异度范围为0到1.00。对于所有视觉分类系统，合并的灵敏度和特异度分值分别为0.86 (95% CI[0.80, 0.90])和 0.77 (95% CI[0.72, 0.82])诊断优势比（DOR）为20.38 (95% CI[14.33, 28.98])。在1000个牙齿表面中，釉质龋齿的患病率为28%，这将导致40颗真正患有釉质龋的牙齿都被归为无病（假阴性），163颗未患釉质龋的牙齿会被认为患病（假阳性）。在模型中添加测试类型并不会对所预估的敏感性及特异性产生任何有意义的差异(Chi2(4) = 3.78, P = 0.44)，也不会导致乳牙或者恒牙列的增加(Chi2(2) = 0.90, P = 0.64)。目前研究结果的变异并不能通过牙齿表面（咬合的或者邻近的）、样本中龋齿的患病率或是参考标准来解释。只有一项研究在研究样本中纳入修复过的牙齿，没有研究报告密封剂的相关情况。
我们将现有证据评为低级别证据，同时由于所纳入的研究设计和实施方面存在局限以及体外研究的间接性和研究结果的不一致性，我们基于偏倚风险总体评价对证据进行了两个水平的降级。
译者：牛秀岚（北京中医药大学人文学院2018级英语中医药国际传播方向）审校：李迅（北京中医药大学循证医学中心）2021年10月19日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com