关键信息
我们只对一种抗抑郁药的有效性有信心：度洛西汀。我们发现标准剂量（60毫克）是有效的，使用更高剂量没有好处。
我们不确定任何抗抑郁药的不良反应，因为这方面的资料不足。未来的研究应该解决这个问题。
在慢性疼痛的临床实践中，在尝试其他抗抑郁药之前，可以考虑标准剂量的度洛西汀。
采取以人为本的方法至关重要。疼痛是一种非常个人化的经历，即使研究证据不确定或无法获得，某些药物也可能对人们有效。未来的研究应该持续更长时间，并专注于抗抑郁药的不良反应。
什么是慢性疼痛？
慢性疼痛是持续三个月以上的任何类型的疼痛。全世界超过三分之一的人患有慢性疼痛。这通常会影响人们的情绪和幸福感，以及他们工作和执行日常任务的能力。
抗抑郁药如何治疗慢性疼痛？
抗抑郁药是最初开发的治疗抑郁症的药物。不同类型的抗抑郁药以不同的方式起作用。以相同方式起作用的抗抑郁药被分组到几类中。最常见的类别是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）、三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants, TCAs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-noradrenalin reuptake inhibitors, SNRIs）。研究表明，抗抑郁药可能对疼痛有效，因为影响情绪的相同化学物质也可能影响疼痛。
我们想知道什么？
我们想了解抗抑郁药是否有效治疗慢性疼痛，以及它们是否会引起不良反应。
我们做了什么？
我们检索了将任何抗抑郁药与任何其他治疗任何类型的慢性疼痛（头痛除外）进行比较的研究。我们使用称为网状meta分析的统计方法将所有治疗方法相互比较。这种方法使我们能够从最佳到最差对不同抗抑郁药的有效性进行排名。
我们发现了什么？
我们发现了176项研究，涉及28664名慢性疼痛患者。这些研究调查了89种不同类型或组合的治疗。研究主要调查了抗抑郁药对三种不同类型的疼痛的影响：纤维肌痛（59项研究）、神经疼痛（49项研究）和肌肉骨骼疼痛（例如骨关节炎或腰痛；40项研究）。最常见的抗抑郁药类别是5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（74项研究），三环类抗抑郁药（72项研究）和择性5-羟色胺再摄取抑制剂（34项研究）。研究的最常见的抗抑郁药是：阿米替林（amitriptyline，三环类抗抑郁药；43项研究）；度洛西汀（duloxetine，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂；43项研究）和米那普仑（milnacipran，5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂；18项研究）。在报告其资金来源的146项研究中，制药公司资助了72项研究。研究平均持续10周。
大多数研究将抗抑郁药与安慰剂（看起来像真正的药物，但没有任何药物）进行了比较，但一些研究将抗抑郁药与不同类型的药物、不同的抗抑郁药、不同类型的治疗（如物理治疗）或不同剂量的相同抗抑郁药进行了比较。
本综述中的大多数研究报告了有关疼痛缓解和不良反应的信息。少数研究报告生活质量、睡眠和身体功能。
主要研究结果
度洛西汀可能对减轻疼痛和改善身体机能有中等作用。这是我们最有信心的抗抑郁药。较高剂量的度洛西汀可能没有比标准剂量额外的获益。每1000名服用标准剂量度洛西汀的人中，435人将获得50%的疼痛缓解，而服用安慰剂的287人将获得50%的疼痛缓解。
米那普仑可能会减轻疼痛，但我们对这一结果的信心不如度洛西汀，因为涉及的研究少，涉及的人数少。
大多数研究排除了有心理健康问题的人，这意味着受试者在研究开始时已经处于焦虑和抑郁的“正常”范围内。这限制了我们对情绪的分析。米氮平和度洛西汀可能会改善情绪，但我们对结果非常不确定。
我们不知道使用抗抑郁药治疗慢性疼痛的不良影响；没有足够的资料来确定结果。
证据的局限性是什么？
仍有许多问题我们无法回答：
除了度洛西汀和米那普仑，我们对本综述中纳入的任何其他抗抑郁药的结果没有信心，因为没有足够的研究。
我们不知道抗抑郁药是否能长期有效治疗疼痛。平均研究时间为10周。
没有可靠的证据表明服用抗抑郁药治疗慢性疼痛的安全性，无论是短期还是长期。
我们不知道抗抑郁药对慢性疼痛和抑郁症患者有多有效，因为大多数研究排除了患有抑郁症和焦虑症的受试者。
这些证据的时效性如何？
本综述更新至2022年1月。
我们的系统综述和网状meta分析表明，尽管研究调查了25种不同的抗抑郁药，但我们唯一确定可用于治疗慢性疼痛的抗抑郁药是度洛西汀。度洛西汀在标准剂量下对所有结局均有中等效果。米那普仑也有令人鼓舞的证据，尽管需要进一步的高质量研究才能对这些结论充满信心。所有其他抗抑郁药的证据均为低质量。由于随机对照试验排除了情绪低落的人，我们无法确定抗抑郁药对慢性疼痛和抑郁症患者的影响。目前没有可靠证据证明任何抗抑郁药的长期疗效，也没有可靠证据证明抗抑郁药在任何时间点对慢性疼痛的安全性。
慢性疼痛在成人中很常见，并且通常会对身体能力、健康和生活质量产生不利影响。以前的综述表明，某些抗抑郁药可能有效减轻疼痛，在改善患者对某些慢性疼痛状况变化的总体印象方面有一些获益。然而，尚未进行网状meta分析（network meta-analysis, NMA）评价所有慢性疼痛状况中的抗抑郁药。
评估抗抑郁药对成人慢性疼痛（头痛除外）的相对疗效和安全性。
我们于2022年1月检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、Embase、CINAHL、LILACS、AMED和PsycINFO数据库以及临床试验注册库，以寻找抗抑郁药治疗慢性疼痛的随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）。
我们纳入了比较抗抑郁药治疗慢性疼痛与其他任何对照组的随机对照试验。如果对照药是安慰剂、另一种药物、另一种抗抑郁药或不同剂量的相同抗抑郁药，那么我们要求该研究是双盲的。我们纳入了随机对照试验，这些随机对照试验具有无法双盲（例如心理治疗）但将其评为高偏倚风险的阳性对照组。我们排除了随访时间少于两周和组受试者少于10人的随机对照试验。
两位综述作者分别筛选、提取资料并判断偏倚风险。我们使用贝叶斯网状meta分析和每个结局的成对meta分析来合成资料，并使用累积排序曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve, SUCRA）根据其有效性对抗抑郁药进行排名。我们主要使用meta分析置信度（Confidence in Meta-Analysis, CINeMA）和网络meta分析中缺失证据导致的偏倚风险（Risk of Bias-Missing Evidence in Network meta-analysis, ROB-MEN）来评估证据的质量。由于网络的复杂性而无法使用meta分析置信度和网络meta分析中缺失证据导致的偏倚风险，我们使用GRADE来评估证据的质量。
我们的主要结局是实质性（50%）疼痛缓解、疼痛强度、情绪和不良事件。我们的次要结局是中度疼痛缓解（30%）、身体功能、睡眠、生活质量、患者整体变化印象（Patient Global Impression of Change, PGIC）、严重不良事件和戒断。
本系统综述和网状meta分析纳入了176项研究，共有28664名受试者。大多数研究是安慰剂对照（83）和平行对照（141）。最常见的疼痛检查是纤维肌痛（59项研究）；神经性疼痛（49项研究）和肌肉骨骼疼痛（40项研究）。随机对照试验的平均时间为10周。七项研究未提供可用资料，因此被网状meta分析删除。大多数研究仅测量短期结局，排除了情绪低落和其他心理健康状况的人。
在疗效结局中，度洛西汀（duloxetine）一直是排名最高的抗抑郁药，有中等到高质量证据。在度洛西汀研究中，标准剂量与高剂量对大多数结局同样有效。米那普仑（Milnacipran）通常被列为第二有效的抗抑郁药，尽管证据质量低于度洛西汀。没有足够的证据得出任何其他抗抑郁药治疗慢性疼痛的有效性和安全性的有力结论。
主要疗效结局
度洛西汀标准剂量（60mg）对实质性缓解疼痛（比值比（odds ratio, OR）为1.91, 95%置信区间（confidence interval, CI） [1.69, 2.17]；16项研究，4490名受试者；中等质量证据）和持续性疼痛强度（标准化均数差（standardised mean difference, SMD）为-0.31, 95%置信区间 [-0.39, -0.24]；18项研究，4959名受试者；中等质量证据）显示出小到中度效果。对于疼痛强度，米那普仑标准剂量（100mg）也显示出小的影响（标准化均数差=-0.22, 95%置信区间 [-0.39, -0.06]；4项研究，1866名受试者；中等质量证据）。米氮平（Mirtazapine, 30mg）对情绪有中度影响（标准化均数差=-0.5, 95%置信区间 [-0.78, -0.22]；1项研究，406名受试者；低质量证据），而度洛西汀显示出较小的影响（标准化均数差=-0.16, 95%置信区间 [-0.22, -0.1]；26项研究，7952名受试者；中等质量证据）；然而，重要的是要注意，大多数研究都排除了有心理健康问题的受试者，因此平均焦虑和抑郁评分往往已经处于基线的“正常”或“亚临床”范围内。
次要疗效结局
在所有次要疗效结局（中度疼痛缓解、身体机能、睡眠、生活质量和病人整体印象改变）中，度洛西汀和米那普仑是具有中等质量证据的排名最高的抗抑郁药，尽管效果小。对于度洛西汀和米那普仑，标准剂量与高剂量一样有效。
安全性
所有抗抑郁药的所有安全性结局（不良事件、严重不良事件和戒断）的证据质量极低。对于这些结局，我们无法从网状meta分析中得出任何可靠的结论。
译者：李艺伟（北京中医药大学人文学院2019级英语中医药国际传播方向），审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2023年7月18日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com