为何提高结核病耐药性的诊断很重要？
结核检测（如Xpert MTB/RIF、Xpert MTB/RIF Ultra和Truenat）仅诊断利福平耐药，但不提供其他结核治疗药物耐药的信息。需要有这些信息才能快速开始有效的治疗。
有却识别不出结核耐药性（假阴性（false negative, FN））时，则可能导致严重疾病和死亡。对结核耐药性的错误诊断（假阳性（false positive，FP））则可能会导致污名化，并延长和不必要使用效果较差、副作用较多的药物治疗。
本综述的目的是什么？
Xpert MTB/XDR在检测成人肺结核和结核药物（即异烟肼、氟喹诺酮类、乙硫异烟胺和阿米卡星）耐药性方面有多准确？
本综述研究了什么？
Xpert MTB/XDR是一种在一次测试中检测结核和耐药性的快速测试，适用于不需要高级技能和基础设施的实验室。我们根据3个参考标准评估了Xpert MTB/XDR的准确性。
本综述的主要结果是什么？
我们找到了2项多中心研究，报告了6个独立的队列（成组研究受试者），1228名受试者进行肺结核检测，还有1141名受试者进行耐药性检测。
对肺结核检测，我们纳入了2项研究（1项报告了2个独立的队列）。我们没有确定Xpert MTB/XDR准确性的总体汇总结果。
如果Xpert MTB/XDR用于1000名疑似结核病患者中，其中100名有结核病：
- 估计有98至99名会有Xpert MTB/XDR结果提示结核：而其中1-2名（1%）不会有结核（FP）；203至900名会有结果提示无结核：而其中0-697名（0%-77%）会有结核（FN）。
耐药性检测
Xpert MTB/XDR检测为结核阳性的1000名受试者中：
- 50名有异烟肼耐药的情况下，估计有61名的Xpert MTB/XDR结果提示异烟肼耐药：而其中14/61（23%）不会有异烟肼耐药（FP）；1000名中有939名的Xpert MTB/XDR结果提示没有异烟肼耐药：而其中3/939（0%）会有异烟肼耐药（FN）；
- 50名有异烟肼耐药的情况下，1000名中有61名的Xpert MTB/XDR结果提示有异烟肼耐药：而其中14/61（23%）不会有异烟肼耐药（FP）；1000名中还有939名的结果提示没有异烟肼耐药：而其中3/939（0%）会有异烟肼耐药（FN）；
- 50名有氟喹诺酮类耐药的情况下，66名的Xpert MTB/XDR结果提示有氟喹诺酮类耐药：而其中19/66（29%）不会有氟喹诺酮类耐药（FP）；还有934名的结果提示没有氟喹诺酮类耐药：而其中3/934（0%）会有氟喹诺酮类耐药性（FN）；
- 300名有乙硫异烟胺耐药性的情况下，296名的Xpert MTB/XDR结果提示有乙硫异烟胺耐药：而其中2/296（1%）不会有乙硫异烟胺耐药（FP）；还有704名的结果提示没有乙硫异烟胺耐性：而其中6/704（1%）会有乙硫异烟胺耐药（FN）；
- 135名有阿米卡星耐药的情况下，126名的Xpert MTB/XDR结果提示阿米卡星耐药：而其中10/126（8%）不会有阿米卡星耐药（FP）；还有874名的结果提示没有阿米卡星耐药：而其中19/874（2%）会有阿米卡星耐药（FN）。
本综述的研究结果有多可靠？
对于肺结核检测，我们认为结果并不可靠，因为大约90%的受试者在开始就有Xpert检测到的肺结核，由于选择受试者参与研究的方式所致。对于耐药性检测，我们的结果有可信度，除外乙硫异烟胺耐药性检测的结果，因其参考标准并不理想。
本综述的结果适用于谁？
生活在结核病耐药高负担国家的疑似肺结核和结核耐药者。
本综述的时效性如何？
我们检索了截至2021年9月23日的研究。由于Xpert MTB/XDR于2020年7月推出，因此检索仅限于2015年以后。
综述研究发现表明，在Xpert MTB/XDR确定为结核阳性者之中，Xpert MTB/XDR为检测异烟肼和氟喹诺酮类耐药提供了准确的结果，并有助于选择优化的治疗方案。鉴于Xpert MTB/XDR是针对特定基因中数量有限的耐药基因变体，相关测试在不同环境中的表现可能有所不同。应谨慎解释本综述的研究发现。检测乙硫异烟胺耐药的敏感度仅基于Xpert MTB/XDR检测inhA启动子区域中的突变，这是已知的局限性。高偏倚风险局限了我们Xpert MTB/XDR检测肺结核准确性结果的可信度。
Xpert MTB/XDR的影响将取决于其检测结核（需要DST）的能力、给定药物的耐药流行率、医疗保健基础设施以及获得其他测试的机会。
世界卫生组织（World Health Organization, WHO）终止结核病战略强调药敏试验（drug susceptibility testing, DST）要普遍可及。DST确定结核分枝杆菌是否对药物敏感或耐药。Xpert MTB/XDR是一种用于检测结核病和耐药性的快速核酸扩增测试，适用于外围和中级实验室。Xpert MTB/XDR检测出有结核的标本中，Xpert MTB/XDR还可检测出对异烟肼、氟喹诺酮类、乙硫异烟胺和阿米卡星的耐药性。
评估Xpert MTB/XDR对疑似肺结核患者（具有提示结核病的体征和症状，包括咳嗽、发烧、体重减轻、盗汗）的肺结核诊断准确性。
评估Xpert MTB/XDR对Xpert MTB/XDR检测出的结核病患者对异烟肼、氟喹诺酮类、乙硫异烟胺和阿米卡星耐药的诊断准确性，不论利福平耐药性（利福平耐药与否状态不明）和已知利福平耐药性。
我们检索了多个数据库，截至2021年9月23日。因为Xpert MTB/XDR于2020年推出，我们把检索限制在2015年往后。
用痰液对疑似或确诊肺结核的成人进行诊断准确性研究。参考标准为培养物（肺结核检测）；表型药敏试验（phenotypic DST, pDST）、基因型药敏试验（genotypic DST, gDST）、复合型（pDST和gDST）（耐药性检测）。
两名综述作者独立评价报告的合格性，并使用标准化表格提取资料。对于多中心研究，我们预期会有突变类型和频率的变异性，这与不同中心给定药物的耐药性有关，也会把各中心视为质量评估和分析的独立研究队列。我们使用QUADAS-2评估方法学质量，分别判断每个目标条件和参考标准的偏倚风险。对于肺结核检测，由于受试者特征和观察到的特异度估计的异质性，我们就报告了敏感度和特异度估计的范围，且未进行meta分析。对耐药性检测，我们采用双变量随机效应模型根据参考标准进行meta分析。采用GRADE，我们评估了Xpert MTB/XDR准确性的证据质量，用于检测受试者（不论利福平耐药性）对异烟肼和氟喹诺酮类的耐药性，并对已知有利福平耐药性者检测对乙硫异烟胺和阿米卡星的耐药性，以反映真实世界的情况。我们使用pDST，除非是乙硫异烟胺耐药，此种情况我们认为gDST是更好的参考标准。
我们纳入了2项多中心研究，来自耐多药或耐利福平的结核病高负担国家，报告了6个独立研究队列，涉及肺结核检测的1228名受试者和耐药性检测的1141名受试者。2项研究中利福平耐药的受试者比例分别为47.9%和80.9%。对结核病检测，由于选择性招募，我们判断患者选择偏倚风险为高。对乙硫异烟胺耐药性检测，我们判断参考标准（pDST和gDST）有高偏倚风险，尽管我们认为gDST是更好的参考标准。
肺结核检测
- Xpert MTB/XDR敏感度范围为98.3%（96.1%-99.5%）至 98.9%（96.2%-99.9%）及特异度范围为22.5%（14.3%-32.6%）至100.0%（86.3%-100.0%）；肺结核中位患病率为91.3%（四分位距为89.3%-91.8%），（2项研究；1项研究报告了2个队列，1228名受试者；极低质量证据，敏感度和特异度）。
耐药性检测
不论利福平耐药者
- 异烟肼耐药：Xpert MTB/XDR对pDST的汇总敏感度和特异度及其95%置信区间（confidence interval, CI）分别为94.2%（87.5%-97.4%）和 98.5%（92.6%-99.7%）（6个队列，1083名受试者，中等质量证据，敏感度和特异度）。
- 氟喹诺酮耐药Xpert MTB/XDR对pDST的汇总敏感度和特异度分别为93.2%（88.1%-96.2%）和98.0%（90.8%-99.6%）（6个队列，1021名受试者；高质量证据，敏感度；中等质量证据，特异度）。
已知利福平耐药者
- 乙硫异烟胺耐药：Xpert MTB/XDR对gDST的汇总敏感度和特异度分别为98.0%（74.2%-99.9%）和99.7%（83.5%-100.0%）（4个队列，434名受试者；极低质量证据、敏感度和特异度）。
- 阿米卡星耐药：Xpert MTB/XDR对pDST的汇总敏感度和特异度分别为86.1%（75.0%-92.7%）和98.9%（93.0%-99.8%）（4个队列，490名受试者；低质量证据，敏感度；高质量证据，特异度）。
Xpert MTB/XDR检测有肺结核的1000名肺结核患者中：
- 50名有异烟肼耐药的情况下，61名会有Xpert MTB/XDR结果提示异烟肼耐药：而其中14/61（23%）不会有异烟肼耐药（FP）；1000名中有939名会有结果提示没有异烟肼耐药：而其中3/939（0%）会有异烟肼耐药（FN）。
- 50名有氟喹诺酮类耐药的情况下，66名会有Xpert MTB/XDR结果提示氟喹诺酮类耐药：而其中19/66（29%）不会有氟喹诺酮类耐药（FP）；934名会有结果提示没有氟喹诺酮类耐药：而其中3/934（0%）会有氟喹诺酮类耐药（FN）。
- 300名有乙硫异烟胺耐药的情况下，296名会有Xpert MTB/XDR结果提示乙硫异烟胺耐药：而其中2/296（1%）不会有乙硫异烟胺耐药（FP）；704名会有结果提示没有乙硫异烟胺耐药：而其中6/704（1%）会有乙硫异烟胺耐药（FN）。
- 135名有阿米卡星耐药的情况下，126名会有Xpert MTB/XDR结果提示阿米卡星耐药：而其中10/126（8%）不会有阿米卡星耐药（FP）；874名会有结果提示没有阿米卡星耐药：而其中19/874（2%）会有阿米卡星耐药（FN）。
译者：臧渝梨（Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院），审校：徐添天（北京中医药大学循证医学中心）。2022年7月1日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。