研究问题是什么？
对于不需要透析的糖尿病肾病（diabetic kidney disease, DKD）患者，可建议限制饮食中的蛋白质含量，以减缓慢性肾病的进展。然而，关于该类患者应该消耗多少蛋白质仍然存在不确定性。
我们做了什么？
我们评价了关于低蛋白饮食对成年DKD患者肾脏疾病进展影响的证据，而不是对透析的影响。证据检索日期截至至2022年11月17日。所有研究进行整合，即将12个月或更长时间的低蛋白饮食（0.6至0.8 g/kg/天）与常规或无限制的蛋白质饮食（≥1.0 g/kg/天）进行了比较。
我们发现了什么?
我们纳入了八项研究，共486名处于慢性肾脏病不同阶段的DKD患者。研究包括1型和2型糖尿病。结果表明，低蛋白饮食对减缓肾小球滤过率下降的作用不确定。与正常或不受限制的蛋白质饮食相比，低蛋白饮食可能对死亡或进展为需要透析的肾衰竭的人数影响较小或无影响。绝大多数研究报告了营养状况，只有一项研究报告了低蛋白饮食组可能存在营养不良的情况。与健康有关的生活质量在试验组与对照组可能没有什么差别；然而，只有一项研究报告了这个结局。八项研究中，四项研究披露了低蛋白饮食组受试者依从性较为不乐观。
大多数纳入的研究质量较差，而且数据通常没有报告；因此，我们研究关注的结局指标的总体证据质量为低或极低。
研究结论
由于数据不足且难以坚持这种低蛋白饮食，我们不确定低蛋白饮食是否能减缓未接受透析的DKD患者肾脏疾病的进展。需要更多高质量、大样本和长时间随访的研究。
随着时间的推移，膳食蛋白质限制对肾功能变化的影响尚不确定。然而，它可能对死亡和肾衰竭的风险影响不大。关于蛋白质摄入量和蛋白质限制饮食依从性的问题仍然存在。关于HRQoL和不良反应（如营养测量和高血糖事件）的数据有限。需要针对不同分期的CKD进行大规模长期随访的临床试验。
糖尿病肾病（Diabetic kidney disease, DKD）仍然是全世界肾衰竭的主要原因。几十年来，一直存在对DKD患者限制摄入蛋白质的提议，目的是延缓慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）进展为肾衰竭。然而，限制膳食蛋白对延缓DKD进展的相对益处和伤害尚未明确。
确定低蛋白饮食（low protein diets, LPD）（0.6至0.8 g/kg/天）在预防CKD成年患者进展为肾衰竭，以及在降低肾衰竭和死亡（任何原因）的发生率方面的有效性和安全性。此外，本研究还评估了LPD对不良事件（例如营养不良、高血糖事件或健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL））的影响以及患者依从性。
我们通过与文献检索信息专员沟通，使用与本系统综述相关的检索词，检索了自Cochrane肾脏与移植试验注册库（Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies）建立至2022年11月17日的所有文献。通过检索CENTRAL、MEDLINE和EMBASE、会议记录集、国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Register, ICTRP）和ClinicalTrials.gov网站，确定纳入研究的文献。
我们纳入了随机对照临床试验（randomised controlled trials, RCTs）或半随机对照临床试验，其中未接受透析的DKD成年患者随机接受至少12个月的LPD（0.6至0.8 g/kg/天）或常规、无限制蛋白质饮食（unrestricted protein diet, UPD）（≥1.0 g/kg/天）。
两名作者独立地筛选研究并提取资料。我们使用随机效应模型对所有结局指标的效果进行估算。二分类结局指标使用风险比（risk ratios, RR）和95%置信区间（confidence intervals, CI）进行汇总，连续性结局指标使用平均差（mean difference, MD）、标准平均差（standardised mean difference, SMD）和 95% CI 进行汇总。通过GRADE分级方法（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）评估证据等级。
我们纳入了八项研究，包含486名受试者。干预组规定的蛋白质摄入量范围为0.6至0.8 g/kg/天。对照组的规定蛋白质摄入量≥1.0 g/kg/天，如果没有提供规定蛋白质摄入量的数据，则计算出的蛋白质摄入量≥1.0 g/kg/天。干预的平均持续时间为两年（范围为一至五年）。大多数纳入研究的偏倚风险很高或不明确，最显著的是分配方案隐藏、实施和检测偏倚。由于干预的性质，所有研究均存在高实施偏倚的风险。
大多数研究并非旨在检查死亡或肾衰竭。在低质量证据中，LPD可能对死亡（5项研究，358名受试者：RR=0.38, 95% CI [0.10, 1.44]; I² = 0%），以及达到肾衰竭的受试者人数（4项研究，287名受试者：RR=1.16, 95% CI [0.38, 3.59]; I² = 0%）影响较小或没有影响。随着时间的推移，与正常或不受限制的蛋白质摄入的受试者相比，LPD对于降低肾小球滤过率仍不确定（7项研究，367名受试者：MD= -0.73 mL/min/1.73 m²/年, 95% CI [-2.3, 0.83]; I²=53%; 证据质量极低）。
目前无法确定限制膳食蛋白质摄入量是否会影响年肌酐清除率的降低（3项研究，203名受试者：MD=-2.39 mL/min/年，95% CI [-5.87, 1.08]; I²=53%)。只有一项研究报告了24小时尿蛋白排量。极低质量证据显示，LPD对蛋白尿年变化的影响尚不确定（1项研究，80名受试者：MD=0.90 g/24 小时, 95% CI [0.49, 1.31]）。在七项研究中没有报道营养不良的证据，而有一项研究在LPD组中报告了这一结局。近一半的研究显示LPD受试者的依从性不佳。一项研究显示LPD对HRQoL没有影响。没有研究披露高血糖事件。
译者：李斯妮（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院），审校：牟焕玉（Cochrane Hong Kong，香港中文大学医学院那打素护理学院）。2023年1月11日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com。