关键信息
• 总的来说，我们非常不确定治疗对复发和减缓残疾恶化的影响。我们确实发现证据表明，两年后使用利妥昔单抗和三年后使用干扰素β-1b治疗可能会略微减少复发人数。
• 因不良事件而停止用药的人数在接受干扰素β-1a治疗时略高，并且在接受干扰素β-1b、利妥昔单抗、免疫球蛋白、醋酸格拉替雷、那他珠单抗、芬戈莫德、西尼莫德和奥克莱珠单抗抗治疗时可能略高。
• 对于进行性多发性硬化症患者，需要进行更长时间的比较研究，以评价药物对免疫系统的作用随着时间的推移带来的益处和危害。未来的研究还应考虑对进行性多发性硬化症患者重要的其他影响，如生活质量和思考、学习、记忆、判断和决策能力。
背景
多发性硬化症是由免疫系统受损导致的大脑和脊髓炎症引起的，这种损伤逐渐限制了日常活动。多发性硬化症患者通常会感到疲劳、疼痛、肌肉痉挛以及身体某些部位的感觉和力量降低或丧失。症状的出现称为“复发”，通常会随后逐渐恢复（“缓解”），这被称为“复发-缓解型”多发性硬化症。当复发期间没有恢复或不完全恢复时，这称为“进行性”多发性硬化症。
多年来，大多数复发-缓解型多发性硬化症患者的残疾状况会持续恶化，无法康复。这被称为“继发性进行性”多发性硬化症。在每100个病例中，大约有15个多发性硬化症从发病开始就呈现进行性病程，没有复发和恢复。这被称为“原发性进行性”多发性硬化症。
多发性硬化症对男性和女性的影响是相等的，最常在30至50岁之间发病。
多发性硬化症如何治疗？
尽管尚无治愈多发性硬化症的方法，但所谓的疾病改善药物可以减少复发的频率，并减缓或延迟残疾的进展。与其他形式的多发性硬化症相比，进行性多发性硬化症的治疗方法较少，但近年来已有更多的治疗方法获得批准。
我们希望了解什么？
我们想要了解：
• 哪些治疗在减少复发或残疾恶化的患者数量方面产生最大的益处；以及
• 哪种药物的耐受性优于其他药物或造成的副作用更少。
我们做了什么？
我们检索了比较不同疾病改善治疗与安慰剂（“假”或假治疗）的研究。我们比较并总结了结果，并根据研究方法和样本量大小等因素对证据的可信度进行了评级。
我们发现了什么？
我们发现了23项研究，共涉及10,167名患有进行性多发性硬化症的患者，他们接受了疾病改善药物或安慰剂治疗至少一年。这些研究中，受试者的数量从27到1651不等。大多数研究持续12或24个月，只有四项研究持续超过24个月。大多数纳入的研究都是由制药公司进行的，以获得销售该药品的监管部门批准。二十项研究将疾病改善治疗与安慰剂进行比较，三项研究则相互比较不同的疾病改善治疗。
我们确信，与安慰剂相比，因不良反应而停止服用干扰素β-1a的人数会略多一些。
我们有一定信心，与安慰剂相比，使用利妥昔单抗两年后和使用干扰素β-1b三年后，复发人数会略有减少，并且由于不良反应而停止服用干扰素β-1b、利妥昔单抗、免疫球蛋白、醋酸格拉替雷、那他珠单抗、芬戈莫德、西泊莫德和奥瑞珠单抗的人数会略有增加。
我们非常不确定其他治疗方法对复发人数、残疾恶化人数、因不良反应停药的人数以及出现严重不良反应的人数的影响。
证据的局限性是什么？
我们对疾病改善药物效果的信心非常有限，因为证据是基于经历复发和残疾恶化的相对较少人数，并且我们担心制药公司的利益可能会影响结果的报告。
证据的时效性如何？
这些证据截至2022年8月8日。
与安慰剂相比，接受利妥昔单抗的PMS患者在两年内复发人数可能略有减少，接受干扰素β-1b的患者在三年内复发人数可能略有减少。这两种药物也可能与因不良事件而停药的比例略高有关，免疫球蛋白、醋酸格拉替雷、那他珠单抗、芬戈莫德、西尼莫德和奥克莱珠单抗也是如此；我们高度确信干扰素β-1a 的情况也是如此。
我们发现，与安慰剂相比，纳入的疾病改善治疗与残疾进展相关的证据质量较低或非常低，主要由于精确度不足。我们对干预措施对严重不良事件的影响也不确定，同样是因为精确度不足。
这些发现部分归因于纳入的RCT的随访时间较短，未能检测到较少见的严重不良事件。此外，许多纳入研究的资金来源可能给结果带来偏倚。
未来对PMS的研究应该纳入头对头试验而非安慰剂对照试验，并进行至少三年的长期随访。由于PMS相对罕见，对大样本进行对照、非随机研究可能会有益于整合来自关键RCT的资料。对PMS患者有价值和有意义的结果应该被一致地采用和测量，以评价治疗方法之间的相对有效性。
近年来，针对进行性多发性硬化症（progressive forms of multiple sclerosis, PMS）患者，出现了更广泛的免疫调节和免疫抑制治疗选择。尽管共识认为这些选择能减少复发，但由于缺乏直接比较试验，其相对效益和安全性尚不明确。
系统综述旨在通过网状meta分析比较阿仑单抗、硫唑嘌呤、克拉屈滨、环磷酰胺、达利珠单抗、富马酸二甲酯、富马酸地罗西美、芬戈莫德、氟达拉滨、醋酸格拉默、免疫球蛋白、干扰素β1-a和β1-b、干扰素β-1b（倍泰龙）、干扰素β-1a（利比）、拉喹莫德、来氟米特、甲氨蝶呤、米诺环素、米托蒽醌、麦考酚酸酯、那他珠单抗、奥克莱珠单抗、奥法木单抗、盐酸奥扎莫德、聚乙二醇干扰素β-1a、珀奈莫德、利妥昔单抗、司珀莫德、皮质类固醇和特立氟胺单抗治疗PMS的疗效和安全性。
我们检索了CENTRAL、MEDLINE 和 Embase，以及 ClinicalTrials.gov和WHO ICTRP，时间截至2022年8月。
随机对照试验（Randomised controlled trials, RCT），研究了一种或多种单一疗法与安慰剂或其他有效药物进行比较，用于治疗成人PMS。
两位系统综述作者独立筛选研究和提取资料。我们通过成对和网状meta分析对资料进行综合。我们根据GRADE方法学评价证据的质量。
我们纳入了23项研究，共涉及10,167名受试者。
偏倚风险评级高的最常见原因（39%的研究）是资助方担任研究作者和承担资料管理与分析的角色。其他关注点包括实施偏倚、磨损偏倚和选择性报告偏倚，8.7%的研究在这三个方面均存在高风险偏倚。
网状meta分析的常见比较对象是安慰剂。
12个月内复发： 在一项研究中评价（318名受试者）。与安慰剂相比，评价的治疗方法均未显示出中等或高质量的证据。
24个月内复发： 在六项研究中评价（1622名受试者）。使用利妥昔单抗后，临床复发人数可能略有减少（风险比（risk ratio, RR） 0.60，95% 置信区间 （confidence interval, CI） 0.19-1.95；中等质量证据）。与安慰剂相比，其余评价的治疗方法均未显示出中等或高质量的证据。
36个月内复发： 在四项研究中评价（2095名受试者）。使用利妥昔单抗后，临床复发人数可能微乎其微地减少（RR 0.82，95% CI 0.73-0.93；中等质量证据）。与安慰剂相比，其余评价的治疗方法均未显示出中等或高质量的证据。
24个月内残疾恶化： 在十一项研究中评价（5284名受试者）。与安慰剂相比，评价的治疗方法均未显示出中等或高质量的证据。
36个月内残疾恶化： 在五项研究中评价（2827名受试者）。与安慰剂相比，评价的治疗方法均未显示出中等或高质量的证据。
严重不良事件： 在十五项研究中评价 （8019名受试者）。与安慰剂相比，评价的治疗方法均未显示出中等或高质量的证据。
因不良事件而停药： 在二十一项研究中评价（9981名受试者）。使用干扰素β-1a 后，因不良事件停药的人数略有增加（优势比（Odds Ratio, OR） 2.93，95% CI 1.64-5.26；高质量证据）。使用利妥昔单抗（OR 4.00，95% CI 0.84-19.12；中等质量证据）、干扰素β-1b（OR 2.98，95% CI 1.92-4.61；中等质量证据）、免疫球蛋白（OR 1.95，95% CI 0.99-3.84；中等质量证据）、醋酸格拉替雷（OR 3.98，95% CI 1.48-10.72；中等质量证据）、那他珠单抗（OR 1.02，95% CI 0.55-1.90；中等质量证据）、西尼莫德（OR 1.53，95% CI 0.98-2.38；中等质量证据）、芬戈莫德（OR 2.29，95% CI 1.46-3.60；中等质量证据）和奥瑞利珠单抗（OR 1.24，95% CI 0.54-2.86；中等质量证据）后，因不良事件停药的人数可能略有增加。与安慰剂相比，其余评价的治疗方法均未显示出中等或高质量的证据。
译者：刘丹丹（南通大学附属丹阳医院），审校：王雪峰（北京中医药大学中医学院循证医学中心），2025年1月6日。简体中文翻译由 Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循 证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式： tina000341@163.com