大家好，我是来自江西财经大学的范乙笑，今天为大家介绍一篇关于增生性狼疮肾炎患者的免疫抑制治疗的播客。系统性红斑狼疮，简称SLE，是一种能影响全身的自身免疫病。约有半数的狼疮患者患有狼疮性肾炎。在 2018年6月，一项Cochrane 系统综述的更新中，来自澳大利亚悉尼大学公共卫生学院以及韦斯特米德儿童医院肾脏研究中心的大卫·图尼克利夫，与他的同事们汇集了一系列狼疮性肾炎治疗试验的研究。

狼疮性肾炎是一种严重的疾病，患病10 年后会导致 15% 的患者进入终末期。其主要影响生育期的女性，在某些人群中更常见，如西班牙裔或亚裔，他们的病情也更加严重。在50年代，大多数患者熬不过五年，但是新的治疗方法意味着现在90%以上的患者能寿终正寝。

环磷酰胺抑制法在7，80年代成为了诱导缓解的一线疗法，但是这种药物的不良事件概率很高，如严重感染、脱发和不孕不育。并且，该疗法见效缓慢，即便症状得到缓解，也有较高的风险和复发率。

在过去十年里，出现了环磷酰胺的替代品霉酚酸酯（MMF）。虽然它的毒性更低，但是仍无法确定哪种药剂更有效。近年来开展了随机试验对这些药物进行比对，还测试了其他疗法，如低剂量的霉酚酸酯和他克莫司的混合使用，以及其他新型生物药剂。

他们更新的Cochrane系统综述评估了不同药物的相对效应，着眼于用于诱导以及维持治疗增生型狼疮肾炎这一最严重的症状的所有免疫抑制疗法试验。

他们已经找到了74项随机对照试验，共涉及5000多名受试者，但是这些试验大相径庭，仅有相对较少的数据能进行各种对比。

针对疾病诱导有8项试验，涉及800名患者，对比了霉酚酸酯和注射环磷酰胺的疗效；有2项试验，涉及402名患者，对比了低剂量霉酚酸酯加他克莫司，与注射环磷酰胺的疗效。

分析显示，患者在接受6个月短期霉酚酸酯或注射环磷酰胺治疗的患者，均得到了程度相近的完全缓解。接受霉酚酸酯的患者虽然白细胞减少以及脱发的概率较低，但是腹泻的风险提高了。

一些近期试验的额外数据显示，因为其影响估计不可靠，因此对卵巢衰竭的作用还不明确。与其相反的是，一般的医学共识和观测数据显示反复使用环磷酰胺药剂会增加卵巢衰竭的风险。

他克莫司和低剂量霉酚酸酯混合使用时，可能会有助于完全缓解，但是该疗法的安全性不确定，并且这些研究发现的普适性也不明确，因为其来源仅限于两项都在中国进行的试验。

只有少数试验评价了生物疗法治疗狼疮性肾炎的安全性与疗效。例如，有4项试验，纳入了共452名患者，对比了霉酚酸酯和咪唑硫嘌呤的维持疗法，结果显示，相比使用咪唑硫嘌呤而言，使用霉酚酸酯时的肾炎复发风险明显降低。

治疗的最佳时间尚未可知，长期结局数据也寥寥无几，因为接受诱导疗法的患者随访时间评价仅12个月，而维持疗法仅30个月。时间太短，还不足以检查关键的重要结局，例如死亡和终末期肾病。因此，现存研究不同干预间显著差异的试验检测能力有限，即便诸多发现已经被合并在meta分析之中。

简而言之，该综述的主要信息就是，霉酚酸酯和环磷酰胺的疗效近似，但是前者的毒性更低。这证明了霉酚酸酯在狼疮性肾炎引导疗法中优于环磷酰胺。低剂量霉酚酸酯加他克莫司的混合疗法可能有助于完全缓解，但是因为该结论的试验来源太少，受限于亚裔患者群体，综述作者对此保留意见。虽然维持疗法的数据数量不多，但是霉酚酸酯在防止肾炎复发方面优于咪唑硫嘌呤，并且白细胞减少量和血清肌酐翻倍量都更少。

然而，总的来说，虽然该综述纳入了74项试验，在狼疮性肾炎治疗上仍有大量待解的问题。许多干预措施，包括利妥昔单抗和其他生物制剂，以及他克莫司和环孢菌素，都只在小型研究中测试，结局报告也不一致，因此，他们认为对未来的研究有两个主要启示：需要更好地利用现有数据，以及更有策略性地开展新研究。

需要多中心的合作与试验，随访时间更长和受试族裔更多样的试验。医院记录和国家注册信息的有效数据连接，阐明这种罕见疾病的疗法的潜在益处和害处，以此类注册信息为基础的随机对照试验也对该研究有利。

如果您想要阅读当前版本的系统综述并关注接下来更多试验结束后的更新，可以登录Cochrane Library.com, 检索‘狼疮性肾炎’。