La vasculitis renal provoca daños en los vasos sanguíneos pequeños dentro del riñón y, si no se trata, puede dar lugar a una rápida pérdida de la función renal. Existen tratamientos que bloquean el sistema inmunitario para desconectar el proceso de vasculitis pero pueden conllevar infecciones graves y otras complicaciones a largo plazo. La revisión Cochrane sobre tratamientos para inducir y mantener una remisión de la vasculitis renal se actualizó en enero de 2020.

Este podcast ha sido traducido por Yasmín García y locutado por Montse León del Centro Cochrane Iberoamericano.

La vasculitis renal provoca la inflamación de los vasos sanguíneos pequeños y puede provocar insuficiencia renal permanente y muerte. Antes de los tratamientos efectivos, la mortalidad por vasculitis renal era a menudo del 80% a los 12 meses. Ahora, con los tratamientos modernos, el 80% de las personas afectadas sobreviven más de 5 años. Como la vasculitis renal es causada por una reacción inmune a los vasos sanguíneos, la mayoría de los tratamientos actúan para inhibir el sistema inmunológico. Históricamente, el tratamiento se ha centrado en los esteroides y la ciclofosfamida con plasmaféresis añadida cuando existe insuficiencia renal grave. Más recientemente, se ha demostrado que otros fármacos son probablemente equivalentes a la ciclofosfamida en determinadas condiciones. Una vez que el tratamiento induce la remisión de la enfermedad, la intensidad del tratamiento se reduce y se utilizan tratamientos menos potentes a largo plazo para mantener la remisión.
A pesar de los desarrollos recientes, más de una de diez personas con vasculitis renal grave aún muere en el primer año después de su diagnóstico, y la mitad de estas muertes son causadas por los efectos secundarios del tratamiento, por lo que es importante identificar tratamientos que sean tan seguros y efectivos como sea posible.
En la revisión Cochrane de 2008, estaban disponibles 13 estudios con 700 adultos. En 2015, se pudieron incluir 31 estudios con más de 2200 adultos y ahora, en la revisión de 2020, hay 40 estudios con casi 3800 pacientes. Sin embargo, a pesar de este progreso, los estudios en conjunto todavía tienen importantes limitaciones de diseño que hacen que se tenga poca confianza en algunos resultados.
La plasmaféresis se estudió en aproximadamente 900 personas, y una adición importante a la revisión son los datos iniciales del estudio PEXIVAS, el ensayo más grande jamás realizado sobre vasculitis. En el momento de la actualización, los datos a los 6 y 12 meses no estaban disponibles, pero los datos de supervivencia publicados respaldan los estudios anteriores al mostrar que, cuando se agrega a los tratamientos habituales, la plasmaféresis puede reducir el riesgo de desarrollar insuficiencia renal total, con la necesidad de diálisis a los 12 meses reducida a la mitad. Sin embargo, no hay evidencia de que afecte la mortalidad o la incidencia de infecciones graves.
PEXIVAS también probó dos regímenes de dosis diferentes de esteroides y demostró que una dosis total más baja de esteroides es igualmente eficaz y, al mismo tiempo, produce menos infecciones. Otros estudios, en los que participaron casi 300 personas, encontraron que la ciclofosfamida intravenosa en pulsos puede provocar una recaída de la enfermedad con más frecuencia que la ciclofosfamida oral continua, pero no se sabe con certeza si la ciclofosfamida en pulsos o la ciclofosfamida continua tienen diferentes impactos sobre la muerte, la necesidad de diálisis o la infección grave.
La evidencia del anticuerpo monoclonal anti-CD20, rituximab, fue de mayor calidad. Este fármaco probablemente fue equivalente a la ciclofosfamida, lo que llevó a la mayoría de los pacientes a lograr la remisión de la enfermedad a los 6 meses, sin evidencia de que aumentaran las tasas de infección grave. El micofenolato es similar a la ciclofosfamida como tratamiento para inducir la remisión, pero aún no está claro si la remisión se mantiene y la recaída se puede evitar con el micofenolato.
Finalmente, al considerar los tratamientos de mantenimiento, la azatioprina fue tan efectiva como la ciclofosfamida, pero aún no se ha demostrado que el micofenolato de mofetilo sea tan efectivo en comparación con la azatioprina. Esto parece contradecir los datos cada vez mayores sobre la eficacia del micofenolato como agente de inducción. Se han probado múltiples agentes y se ha demostrado que son eficaces en el mantenimiento, incluidos la azatioprina, el micofenolato, el rituximab, la leflunomida y el metotrexato. Un nuevo estudio importante también evaluó la necesidad de un tratamiento de mantenimiento más prolongado y mostró que, en comparación con dos años de tratamiento, mantener el tratamiento durante cuatro años redujo drásticamente el riesgo de recaída.
En resumen, los adultos con vasculitis renal e insuficiencia renal grave tienen menos probabilidades de necesitar diálisis cuando se agrega la plasmaféresis, pero hay poca información sobre su impacto en la muerte o la infección. La ciclofosfamida continua reduce la recaída de la enfermedad, el rituximab y el micofenolato son agentes de inducción alternativos viables, se pueden utilizar dosis más bajas de esteroides de manera segura para reducir el riesgo de infección, la azatioprina es equivalente a la ciclofosfamida para mantener la remisión y se debe mantener durante al menos cuatro años desde el diagnóstico.
De cara al futuro, actualmente se necesitan estudios que se centren en el impacto de los diversos tratamientos de inducción en el riesgo posterior de recaída, nuevos tratamientos como los anticuerpos anti-CD20 alternativos y los inhibidores del complemento.

Si desea leer más sobre los hallazgos de la revisión y estar al tanto de futuras actualizaciones, puede dirigirse a la Biblioteca Cochrane punto com y buscar 'vasculitis renal'.