Dos las revisiones Cochrane sobre las diferentes formas de prestar atención sociosanitaria analizan la investigación cualitativa y cuantitativa sobre la estrategia conocida como hospitalización a domicilio. En este podcast se habla sobre la síntesis de evidencia cualitativa de marzo de 2024 acerca de la implementación de la hospitalización domiciliaria y sobre la revisión Cochrane, actualizada también en marzo de 2024, que analizó los efectos cuantitativos de la hospitalización a domicilio para evitar ingresos.

Este podcast ha sido traducido por Yasmín García y locutado por Andrea Cervera del Centro Cochrane Iberoamericano.

La hospitalización a domicilio es un servicio diseñado para personas cuya enfermedad normalmente requeriría tratamiento en un hospital. En esta modalidad los pacientes suelen permanecer en casa donde reciben las visitas de los profesionales sanitarios que les visitarían si estuvieran en el hospital. La hospitalización domiciliaria para evitar ingresos, consiste en evitar el ingreso hospitalario, con pacientes derivados por médicos de urgencias o médicos de cabecera. El otro tipo principal de hospitalización a domicilio es el alta temprana, diseñado para acortar el tiempo que los pacientes necesitan permanecer en el hospital.
La hospitalización domiciliaria es un servicio importante desde hace tiempo, pero se aceleró rápidamente durante la pandemia de covid-19, con el aumento de la demanda de camas de hospital. Sin embargo, a pesar de la creciente certeza sobre sus beneficios en los resultados de los pacientes y los costes, hay pocas guías sobre cómo implantarla y mantenerla a gran escala. Esto llevó a los autores a tratar de encontrar y analizar evidencia proveniente de estudios de investigación cualitativa que exploraran la aplicación de estos servicios desde las perspectivas de todas las partes interesadas.
Se encontraron 52 estudios cualitativos de 13 países. En ellos se entrevistó a más de 2000 personas, incluidos pacientes con diversos trastornos, como ictus o neumonía, cuidadores familiares, profesionales sanitarios que atendían o derivaban a la hospitalización a domicilio, así como gestores sanitarios y algunos responsables de políticas sanitarias.
En primer lugar, se identificaron varios obstáculos en los hospitales para el primer ingreso domiciliario. Sin duda, el hallazgo más importante fue la reticencia de los especialistas hospitalarios a derivar a pacientes al servicio, además de que les resultaba difícil identificar a los pacientes aptos.
La clave para gestionar este reto fue una intervención muy temprana con los especialistas hospitalarios y los médicos de urgencias que derivan a los pacientes y cuya confianza hay que fomentar para que se sientan cómodos derivando pacientes a la hospitalización domiciliaria.
Hubo otras barreras para que los servicios empezaran a funcionar, por ejemplo, la normativa fue  un obstáculo que impedía a los servicios empezar a funcionar e ingresas pacientes. Esto significa que los jefes de los servicios sanitarios deben conocer todos los requisitos legales para prestar servicios hospitalarios a domicilio, o componentes específicos. Por ejemplo, en un estudio realizado en los Estados Unidos, se precisaba una autorización si el servicio iba a administrar medicamentos en el domicilio del paciente, y a algunos servicios les resultaba difícil obtener dicha autorización.
También hubo barreras económicas. Aunque se sabe que es probable que resulte más barato tratar a alguien en casa que en el hospital, los responsables políticos y los gestores económicos de los hospitales necesitan evidencia clara de un beneficio económico (o al menos de que no cuesta más). Sin embargo, a algunos servicios les resultó realmente difícil medir el impacto económico de la hospitalización domiciliaria para su hospital. Sobre todo, en el caso de los hospitales privados, que tienen que hacer frente a varios pagadores. Algunos lo solventaron empezando con un pequeño número de pacientes antes de ampliar el servicio.
Gracias a poder actualizar la revisión de la hospitalización domiciliaria para evitar ingresos, a la vez que se trabajaba en una síntesis de la evidencia cualitativa relacionada, fue más fácil interpretar la evidencia de los ensayos de la revisión e identificar preguntas que podrían ser respondidas por la síntesis de la evidencia cualitativa.
Esto incluyó la complejidad de la evidencia de la relación entre el coste y efectividad porque los ensayos utilizaron diferentes métodos para calcular el coste del uso de los recursos, y los costes unitarios variaron según el país y a veces dentro de un mismo país. Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado del Reino Unido que se incluyó en la actualización de la revisión, se determinó que la hospitalización domiciliaria fue una alternativa rentable al ingreso hospitalario en la población de edad avanzada. Principalmente se debió a la reducción del tiempo que los pacientes pasaban en el hospital y a que menos personas del grupo de hospitalización domiciliaria tuvieron un nuevo ingreso en una residencia. Sin embargo, es difícil decir si esto se replicaría en otros sistemas sanitarios. En general, para la revisión, 12 estudios informaron sobre datos relacionados con los costes y, en general también, la hospitalización domiciliaria pareció más económica que la hospitalaria, pero con una variedad de valores y tiempos de seguimiento diferentes.
En términos de efectividad, aunque pocos estudios informaron sobre los eventos adversos, se tiene una confianza moderada en que, para una población de edad avanzada, la hospitalización a domicilio para evitar un ingreso hospitalario no da lugar a una diferencia en el número de personas que mueren en comparación con la atención en el hospital. Del mismo modo, se tiene una confianza moderada en que el riesgo de un nuevo ingreso a una residencia se redujo en la población mayor que fue asignada a la hospitalización a domicilio en lugar del ingreso en el hospital. Pocos estudios informaron sobre la satisfacción de los pacientes y, como suele ocurrir, los datos sobre la duración de la estancia variaron entre los ensayos.
En la síntesis de la evidencia surgieron otros temas clave como la seguridad. Fue probablemente la mayor preocupación de los pacientes que se planteaban la hospitalización a domicilio y la decisión del médico de derivarlos. Por ejemplo, a los pacientes les preocupaba estar solos cuando se encontraran mal y no tener la supervisión del personal las 24 horas del día que tendrían en un hospital. Por otra parte, algunos pacientes también expresaron su preocupación por la intimidad, ya que no querían que hubiera personal sanitario en su casa.
Otro tema importante fue el personal, las competencias y los procesos específicos necesarios para la hospitalización a domicilio. Lo que ayudó fue contar con un director de hospitalización a domicilio y un médico coordinador del proyecto que impulsara el servicio, tuviera experiencia laboral en hospital y pudiera infundir una cultura positiva y confianza al equipo. El director podía animar a su equipo a generar formas innovadoras de hacer que la hospitalización domiciliaria fuera más eficiente y garantizar tiempo para la formación del personal.
El impacto de la hospitalización domiciliaria en el cuidador fue muy interesante. Aunque el efecto podría ser positivo, como no tener que desplazarse para ver a su ser querido en el hospital, lo que realmente sorprendió fue que el efecto podía ser especialmente negativo para los cuidadores. Afirmaron que les interrumpía el sueño y sus rutinas habituales, como el trabajo, y que se sentían estresados, sin formación, sin apoyo ni remuneración.
En aras de la sostenibilidad, los servicios establecidos ampliaron las opciones de derivación para incluir más afecciones, más plantas o servicios de agudos y más consultas de atención primaria. Curiosamente, algunos directores consideraron que era fácil contratar personal porque querían trabajar en el hospital a domicilio, que se percibía como un puesto atractivo. Sin embargo, en un estudio realizado en entornos rurales, sí se informó de que hubo malestar con la cantidad de desplazamientos en coche.
Para concluir, en primer lugar, a partir de la revisión cuantitativa actualizada, se puede afirmar que la hospitalización domiciliaria parece ser una alternativa eficaz al tratamiento de los pacientes en el hospital. De la síntesis cualitativa de la evidencia se desprenden varias cuestiones sobre las que deben reflexionar los gestores sanitarios. Entre ellas, las estrategias para hacer frente a la incertidumbre de los especialistas con respecto a las derivaciones a la hospitalización domiciliaria; la formación necesaria del personal, incluida la formación avanzada para ampliar las funciones del personal y la capacidad de atención médica a domicilio; y la definición, el reconocimiento y el debate del papel de los cuidadores.

Si desea leer las revisiones puede acceder a la Biblioteca Cochrane y los enlaces a ambas le aparecerán al hacer una simple búsqueda de “hospitalización domiciliaria”.