سوال مطالعه مروری
آیا داروهای کولینرژیک برای درمان عوارض جانبی ناخوشایند مانند تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia) در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) یا بیماران روانی مشابه دیگر و تحت درمان با داروهای آنتی‌سایکوتیک مفید هستند یا خیر.
پیشینه.
بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی غالبا صداهایی می‌شنوند و چیزهایی می‌بینند (توهم) و باورهای عجیب و غریب دارند (هذیان). این نشانه‌ها معمولا با داروهای آنتی‌سایکوتیک درمان می‌شوند. اما این داروها عوارض جانبی ناتوان کننده‌ای (debilitating) دارند. تاردیو دیسکینزی حرکات غیر-ارادی است که باعث ایجاد تشنج، اسپاسم و شکلک در صورت، دهان، زبان و فک می‌شود. این بیماری به وسیله تجویز طولانی-مدت یا دوز بالای آنتیسایکوتیکها ایجاد می‌شود، درمان این بیماری مشکل است و حتی می‌تواند درمان‌ناپذیر باشد. به نظر می‌رسد که تاردیو دیسکینزی می‌تواند به دلیل نقص کولینرژیک باشد. داروهای کولینرژیک قدیمی مانند دیانول (deanol)، لسیتین (lecithin) و مکلوفنوکسات (meclofenoxate) برای درمان تاردیو دیسکینزی استفاده شده‌اند. داروهای کولینرژیک جدید مانند دونپزیل (donepezil)، گالانتامین (galantamine) و ریواستیگمین (rivastigmine) که برای درمان آلزایمر استفاده می‌شوند ممکن است در درمان تاردیو دیسکینزی مجاز باشند.
ویژگی‌های مطالعه
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزفرنی در کاکرین، کارآزمایی‌های مربوط را جست‌وجو کردیم (جولای 2015 و اپریل 2017). این مرور شامل 14 مطالعه بود که در آنها استفاده از داروهای کولینرژیک با دارونما (placebo) مقایسه شده بود. تمام مطالعات شرکت‌کنندگان اندکی داشتند (پنج تا 60 نفر) که به طور تصادفی تخصیص داده شده بودند، این شرکت‌کنندگان مبتلا به اسکیزفرنی یا بیماری‌های روانی مزمن بوده و مبتلا به تاردیو دیسکینزی ناشی از آنتی‌سایکوتیک بودند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که تاثیرات داروهای کولینرژیک قدیمی و جدید نامشخص هستند و دلیل آن هم مطالعات کوچک و اندک موجود بود، در نتیجه شواهد زیادی وجود ندارد و سوالات بدون پاسخ زیادی باقی مانده‌اند.
کیفیت شواهد.
شواهد موجود ضعیف، محدود و در مقیاس اندک هستند. بنابراین توصیه به استفاده از این داروها برای درمان تاردیو دیسکینزی بر اساس یافته‌های ما امکان‌پذیر نیست. بررسی کامل تاثیرات مثبت داروهای کولینرژیک در افراد مبتلا به تاردیو دیسکینزی نیازمند مطالعات طولانی-مدت، بزرگ و با طراحی مناسب است، خصوصا درباره داروهای کولینرژیک جدیدی که در حال حاضر برای درمان بیماری آلزایمر استفاده می‌شود.
بن گری (Ben Gray) - محقق ارشد بنیاد McPin
TD یک مشکل اصلی بهداشت عمومی است. تاثیرات بالینی داروهای قدیمی کولینرژیک و عوامل جدید کولینرژیک که در حال حاضر برای درمان آلزایمر استفاده می‌شوند نامشخص است و به دلیل مطالعات کوچک و اندک، سوالات بسیاری بدون پاسخ مانده است. داروهای کولینرژیک باید علاقه محققین باشند و در حال حاضر جایگاه اندکی در کارهای بالینی مرسوم دارند. با این حال، با ارائه عوامل کولینرژیک جدید که اکنون برای درمان آلزایمر استفاده می‌شوند، حوزه‌ای برای کارآزمایی‌های اطلاعاتی بیشتر فراهم آمده است. اگر قرار است این عوامل کولینرژیک جدید برای درمان افراد مبتلا به TD بررسی شوند، تاثیرات آنها باید در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، بزرگ و با طراحی مناسب تعیین شود.
تاردیو دیسکینزی (tardive dyskinesia; TD) یک عارضه جانبی و مضر داروهای آنتی‌سایکوتیک (نورولپتیک) مرسوم است. به نظر می‌رسد که TD جزیی از نقص کولینرژیک مرکزی است. داروهای کولینرژیک برای درمان TD استفاده شده‌اند
تعیین تاثیرات داروهای کولینرژیک (آروکولین (arecoline)، کولین (choline)، دیانول (deanol)، لسیتین (lecithin)، مکلوفنوکسات (meclofenoxate)، فیزوستیگمین (physostigmine)؛ RS 86، تاکرین (tacrine)، متوکسی‌تاکرین (metoxytacrine)، گالانتامین (galantamine)، ایپیداکرین (ipidacrine)، دونپزیل (donepezil)، ریواستیگمین (rivastigmine)، اپتاستیگمین (eptastigmine)، متریفونات (metrifonate)، زانوملین (xanomeline)، سویملین (cevimeline)) در درمان افراد مبتلا به TD ناشی از آنتی‌سایکوتیک در اسکیزوفرنی یا بیماری‌های روانی مزمن دیگر.
یک جست‌وجوی الکترونیک در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مطالعه-محور گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (16 جولای 2015 و اپریل 2017) انجام دادیم. این پایگاه ثبت، مجموعه‌ای از پژوهش‌های گسترده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در بسیاری از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیک، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و پایان‌نامه‌ها است. منابع تمام مطالعات شناسایی شده برای استنادهای کارآزمایی‌ها جست‌وجو شدند.
ما گزارش‌های شناسایی شده از طریق جست‌وجو را در این مرور گنجاندیم، به شرط اینکه کارآزمایی‌های کنترل شده شامل افراد مبتلا به TD ناشی از آنتی‌سایکوتیک و بیماری‌های روانی مزمن بودند و شرکت‌کنندگان به طور تصادفی به گروه عامل کولینرژیک یا گروه دارونما (placebo) یا گروه عدم مداخله تخصیص داده شده بودند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرده و تا جایی که امکان‌پذیر بود خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) آنها تخمین زدیم. ما داده‌ها را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) تجزیه‌وتحلیل کردیم، با این فرض که افرادی که مطالعه را زودهنگام ترک کردند بهبودی نداشتند. خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و جدول «خلاصه یافته‌ها» را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ایجاد کردیم.
14 مطالعه را که در آنها داروهای کولینرژیک با دارونما مقایسه شده و بین سال‌های 1976 تا 2014 منتشر شده بودند، در این مرور گنجاندیم. تمام مطالعات شرکت‌کنندگان اندکی داشتند (پنج تا 60 فرد). سه مطالعه که داروهای کولینرژیک جدید آلزایمر را برای درمان TD بررسی کرده بودند، برای به روز کردن این مرور، جدید بودند. به طور کلی خطر سوگیری در مطالعات وارد شده نامشخص بود و دلیل آن نیز گزارش‌دهی ضعیف، عدم شفاف‌سازی پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment)، عدم تصریح ایجاد توالی (generation of the sequence)، عدم کورسازی واضح مطالعات بود، ما درباره کامل بودن داده‌ها مطمئن نیستیم و غالبا به طور ضعیف و انتخابی گزارش شده بودند.
درباره تاثیرات داروهای قدیمی یا جدید کولینرژیک در مقایسه با دارونما از نظر پیامد «عدم بهبودی مهم از نظر بالینی در نشانه‌های TD» نامطمئن هستیم، کیفیت شواهد بسیار پائین بود (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.23؛ 27 نفر؛ 4 RCT). هشت کارآزمایی نشان دادند که داروهای کولینرژیک تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بدتر شدن نشانه‌های TD ایجاد می‌کنند (شواهد با کیفیت پائین؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.24؛ 147 نفر). باز هم به دلیل شواهد با کیفیت بسیار پائین، درباره تاثیرات داروهای کولینرژیک بر این موارد نامطمئن هستیم: وضعیت روانی (RR: 50.0؛ 95% CI؛ 0.10 تا 2.61؛ 77 نفر؛ 5 RCT)، حوادث جانبی (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.14؛ 106 نفر؛ 4 RCT) و ترک زودهنگام مطالعه (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.56 تا 2.10؛ 288 نفر؛ 12 RCTs). در هیچ مطالعه‌ای پیامدهای پذیرش درمان، اعتماد به نفس در جامعه، درگیر شدن در جامعه، درگیر شدن در شبکه‌های اجتماعی یا کیفیت زندگی شخصی بیمار گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.