موضوع چیست؟
یک اختلال کبدی که در دوران بارداری، اغلب در سه ماه آخر بارداری ایجاد می‌شود، معمولا باعث خارش (pruritus) می‌شود، که می‌تواند برای یک زن باردار بسیار آزاردهنده (distressing) باشد. اسیدهای صفراوی درون کبد تجمع می‌یابند و غلظت اسیدهای صفراوی افزایش می‌یابند، با این حال این وضعیت همیشه با نشانه‌ها همراه نیست. علائم و نشانه‌ها معمولا بهطور خودبه‌خودی طی چند روز اول پس از زایمان، و اغلب طی چهار تا شش هفته، برطرف شده و از بین می‌روند. اگرچه این وضعیت به‌خوبی شناخته نشده، ارتباطی بین زایمان زودرس و مرده‌زایی میان زنان مبتلا به شدیدترین اشکال این بیماری وجود دارد. درمان‌های زیادی برای آن پیشنهاد شده‌اند. این مرور یک بهروزرسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر و آخرین بار در سال 2013 بهروزرسانی شد.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
خارش می‌تواند ناتوان‌کننده باشد. مرده‌زایی و زایمان زودرس، پیامدهای جانبی جدی هستند که پیشگیری از آنها مهم است.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما در دسامبر سال 2019 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و 26 کارآزمایی را شناسایی کردیم که شامل 2007 زن بودند. این کارآزمایی‌ها 9 مداخله مختلف را ارزیابی کردند، اما برای ارزیابی اکثر این مداخلات، کوچک بوده و دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند؛ بنابراین ما قادر به نتیجه‌گیری قطعی در این زمینه نبودیم. با این حال، برای پرکاربردترین درمان، یعنی اوروسودزوکسیکولیک اسید (UDCA)، هفت کارآزمایی (1008 زن) را شناسایی کردیم، که از میان آنها دو کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری بودند (755 زن). امروزه شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهند UDCA احتمالا خارش را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، اندازه تاثیر کوچک است و برای بسیاری از زنان باردار ممکن است ارزشمند نباشد. شواهد موجود در رابطه با تاثیر UCDA بر مرده‌زایی یا دیسترس جنینی، عمدتا به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعه و نتایج مبهم، نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
اگرچه نشان داده نشده كه UDCA از پیامدهای نامطلوب کلستاز داخل کبدی بارداری پیشگیری می‌کند، درمان موثر دیگری برای اين وضعیت وجود ندارد، و این دارو خارش مادر را اندکی کاهش می‌دهد.
به منظور تعیین اینکه چه درمانی برای خارش مادر و پیشگیری از پیامدهای جانبی موثر است، انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالاتر درباره درمان‌های دیگر مورد نیاز است. این کار برای شناسایی زنانی که به احتمال زیاد به UDCA پاسخ می‌دهند نیز مفید خواهد بود (به‌عنوان مثال، اینکه میزان غلظت اسیدهای صفراوی، نحوه پاسخ‌دهی زنان مبتلا به ICP را به درمان با UDCA تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر).
در مقایسه با دارونما، UDCA تجویز شده برای زنان مبتلا به ICP احتمالا منجر به کاهش خارش می‌شود. اما اندازه تاثیر کوچک است و برای بیشتر زنان باردار و پزشکان، این میزان كاهش می‌تواند كمتر از حداقل تاثیر بالینی ارزشمند باشد. شواهد برای دیگر پیامدهای جانبی جنین، به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نامشخص بود. شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد SAMe، صمغ گوار، شارکول فعال شده، دگزامتازون، کلستیرامین، YCHD؛ DXLP؛ سالویا، Yiganling به‌تنهایی یا به‌صورت ترکیبی در درمان زنان مبتلا به کلستاز بارداری موثر هستند. هیچ کارآزمایی‌ای درباره اثربخشی نرم کننده‌‌های موضعی وجود ندارد.
انجام کارآزمایی‌های بیشتری با کیفیت بالا درباره مداخلات دیگر به منظور شناسایی درمان‌های موثر برای خارش مادر و پیشگیری از پیامدهای جانبی پری‌ناتال مورد نیاز است. این کار برای شناسایی زنانی که به احتمال زیاد به UDCA پاسخ می‌دهند نیز مفید خواهد بود (به‌عنوان مثال، اینکه میزان غلظت اسیدهای صفراوی، نحوه پاسخ‌دهی زنان مبتلا به ICP را به درمان با UDCA تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر).
کلستاز داخل کبدی بارداری (ICP)، یک اختلال کبدی است که می‌تواند در دوران بارداری ایجاد شود. این بیماری با تشکیل اسیدهای صفراوی در خون مادر رخ می‌دهد. این وضعیت با پیامدهای جانبی نامطلوبی برای مادر و جنین/نوزاد مرتبط بوده است. از آنجا که آسیب‌شناسی (پاتوفیزیولوژی) آن بهطور ضعیفی شناخته شده، روش‌های درمانی عمدتا تجربی بوده‌اند. با توجه به آنکه ICP یک وضعیت نه چندان شایع و غیرمعمول است (بروز کمتر از 2% در سال)، بسیاری از کارآزمایی‌های انجام شده کوچک بودند. سنتز داده‌ها، از جمله کارآزمایی‌های بزرگ‌تری که اخیرا انجام شده‌اند، شواهد بیشتری را برای هدایت عمل بالینی ارائه می‌دهد. این مرور یک بهروزرسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر و آخرین بار در سال 2013 بهروزرسانی شد.
ارزیابی تاثیر مداخلات دارویی برای درمان زنان مبتلا به کلستاز داخل کبدی بارداری بر پیامدهای مادر، جنین و نوزاد.
برای این بهروزرسانی، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (13 دسامبر 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده، از جمله کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌هایی که فقط به‌صورت چکیده منتشر شده بودند، که هر دارو را با دارونما (placebo) یا با عدم درمان، یا دو نوع استراتژی مداخله دارویی را برای زنان با تشخیص بالینی کلستاز داخل کبدی بارداری مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما بهطور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 26 کارآزمایی را که شامل 2007 زن بودند، وارد مرور کردیم. آنها عمدتا دارای خطر نامشخص تا بالای سوگیری بودند. آنها 9 مداخله دارویی مختلف را ارزیابی کردند، در نتیجه 14 مقایسه مختلف انجام شد. ما دو کارآزمایی کنترل شده با دارونما را از اوروسودزوکسیکولیک اسید (UDCA) با 715 زن، با خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.
ده مداخله مختلف دارویی عبارت بودند از: عواملی که تصور می‌شد منجر به سم‌زدایی اسیدهای صفراوی (UCDA) می‌شوند و S-adenosylmethionine (SAMe)؛ عوامل مورد استفاده برای اتصال اسیدهای صفراوی در روده (شارکول فعال شده، صمغ گوار (guar gum)، کلستیرامین (cholestyramine))؛ داروهای گیاهی چینی (جوشانده گیاه ین-چنگ-هائو (YCHD؛ yinchenghao decoction)، سالویا یا مریم‌گلی (salvia)، Yiganling و قرص Danxioling یا DXLP) و عواملی با هدف کاهش تولید اسیدهای صفراوی (دگزامتازون).
در مقایسه با دارونما، UDCA احتمالا منجر به بهبودی جزئی در نمره خارش اندازه‌گیری شده در مقیاس آنالوگ بصری (VAS) 100 میلی‌متری می‌شود (تفاوت میانگین (MD): 7.64- امتیاز، 95% فاصله اطمینان (CI): 9.69- تا 5.60- امتیاز؛ 2 کارآزمایی، 715 زن؛ قطعیت متوسط در GRADE)، که در آن نمره صفر نشان‌دهنده عدم خارش و نمره 100 نشان‌دهنده خارش شدید است. شواهد مربوط به دیسترس جنینی و مرده‌زایی، به دلیل محدودیت‌های جدی موجود در طراحی مطالعه و عدم دقت، نامطمئن بودند (خطر نسبی (RR): 0.70؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.40؛ 6 کارآزمایی، 944 زن؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.37؛ 6 کارآزمایی، 955 زن؛ قطعیت بسیار پائین در GRADE).
ما برای دیگر مقایسه‌های وارد شده در این مرور تفاوت‌های بسیار کمی را پیدا کردیم.
شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد SAMe، صمغ گوار، شارکول فعال شده، دگزامتازون، کلستیرامین، سالویا، جوشانده گیاه ین-چنگ-هائو؛ Danxioling و Yiganling یا Yiganling به‌تنهایی یا به‌صورت ترکیبی در درمان زنان مبتلا به کلستاز داخل کبدی دوران بارداری موثر هستند یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.