چرا این سوال مهم است؟
بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) که همچنین آمفیزم یا برونشیت مزمن گفته می‌شود، یک بیماری ریوی مزمن است که معمولا با سیگار کشیدن ارتباط دارد. افراد مبتلا به COPD معمولا دچار نشانه‌های پایدار تنگی نفس هستند و ممکن است گاهی اوقات دچار شعله‌وری (تشدید بیماری) شوند که اغلب ناشی از عفونت است و در آن نشانه‌ها به میزان قابل توجهی بدتر شده و نیاز به مداخله پزشکی بیشتر، فراتر از درمان منظم با اسپری‌های استنشاقی، پیدا می‌کنند.
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک (یعنی کورتیکواستروئیدهای غیراستنشاقی)، مانند پردنیزولون (prednisolone)، پردنیزون (prednisone) و کورتیزون (cortisone)، داروهای ضدالتهابی هستند که معمولا در درمان تشدیدها مورد استفاده قرار می‌گیرند. ما خواستیم اثربخشی کورتیکواستروئیدهای سیستمیک را ارزیابی کرده و ببینیم که راه‌های مختلف تجویز بر پاسخ تشدیدهای COPD به درمان تاثیر دارند یا خیر.
ما چگونه به این سوال پاسخ دادیم؟
به دنبال همه مطالعاتی بودیم که مصرف کورتیکواستروئیدها، به صورت تزریقی (وریدی) یا خوراکی (قرص)، را با تزریقات یا مصرف قرص‌های ساختگی مشابه مقایسه کردند، و همچنین مطالعاتی که به مقایسه کورتیکواستروئیدهای تزریقی با کورتیکواستروئیدهای تجویز شده به شکل قرص پرداختند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 16 مطالعه را پیدا کردیم، آنها شامل بیش از 1700 فرد مبتلا به COPD بودند که دچار شعله‌وری بیماری شدند و نیاز به درمان طبی بیشتر پیدا کردند، و در این مطالعات به مقایسه کورتیکواستروئید به روش تزریقی یا خوراکی با درمان ساختگی پرداخته شد. چهار مطالعه با حدود 300 نفر، تزریق کورتیکواستروئید را با قرص‌های کورتیکواستروئیدی مقایسه کردند. در این مطالعات، تعداد شرکت‌کنندگان مرد بیشتر از زنان بود، آنها معمولا در اواخر دهه 60 زندگی خود قرار داشتند و از نشانه‌های COPD با شدت متوسط رنج می‌بردند. بیشتر مطالعات در بیمارستان‌ها، دو مورد در بخش‌های مراقبت‌های ویژه با افرادی که نیاز به حمایت تنفسی داشتند، انجام شده، و سه مطالعه شامل افرادی بودند که در منزل درمان می‌شدند. آخرین جست‌وجو برای یافتن مطالعاتی که می‌بایست در مرور گنجانده شود، در می 2014 انجام شد.
سه مطالعه وجود داشت که در آن افراد می‌دانستند کدام درمان را دریافت کردند، اما به غیر از این مورد، مطالعات از طراحی مناسبی برخوردار بودند.
افرادی که با تزریق یا قرص کورتیکواستروئید درمان شدند در مقایسه با افرادی که درمان ساختگی دریافت کردند، احتمال کمتری برای شکست درمان داشتند، یعنی از هر 1000 نفری که تحت درمان قرار گرفتند، 122 نفر کمتر دچار شکست درمان شدند، همچنین نرخ عود بیماری در آنها بعد از یک ماه پائین‌تر بود. بیمارانی که در بخش مراقبت‌های ویژه به ونتیلاسیون کمکی نیاز نداشتند، مدت زمان کوتاه‌تری در بیمارستان بستری شدند و عملکرد ریه و تنگی نفس آنها در طول درمان سریع‌تر بهبود یافت. با این حال، در طول درمان عوارض جانبی بیشتری داشتند، به ویژه افزایش موقت در سطح گلوکز خون. درمان کورتیکواستروئیدی تعداد افرادی را که طی یک ماه پس از شعله‌ور شدن بیماری جان خود را از دست دادند، کاهش نداد.
در مطالعاتی که دو روش تجویز تزریقی یا خوراکی را برای مصرف کورتیکواستروئید با هم مقایسه کردند، هیچ تفاوتی را در موارد شکست درمان، دفعات بستری در بیمارستان یا تعداد مرگ‌ومیرهای پس از ترخیص نشان ندادند؛ با این حال، افزایش موقت در سطح گلوکز خون با روش تزریقی بیشتر از خوراکی بود.
نتیجه‌گیری
شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که بعید است تحت تاثیر پژوهش‌های آتی تغییر کند، و نشان می‌دهد درمان کورتیکواستروئیدی به صورت تزریق یا خوراکی در افرادی که دچار شعله‌وری COPD می‌شوند، مزیتی به همراه دارد و با افزایش خطر برخی عوارض جانبی موقت همراه است.
شواهدی با کیفیت بالا از درمان تشدیدهای COPD با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک از طریق خوراکی یا وریدی برای کاهش احتمال شکست درمان و عود بیماری در یک ماه، کوتاه کردن طول دوره بستری در بیمارستان برای بیماران بستری که نیازی به ونتیلاسیون کمکی در ICU ندارند و دستیابی به بهبود سریع‌تر عملکرد ریه و نشانه‌ها پشتیبانی می‌کند. هیچ شواهدی مبنی بر مزیت درمان وریدی کورتیکواستروئیدی در مقایسه با درمان خوراکی بر شکست درمان، عود یا مورتالیتی وجود ندارد. عوارض جانبی دارو با درمان کورتیکواستروئیدی افزایش داشت، که این افزایش با روش وریدی در مقایسه با مصرف خوراکی، بیشتر است.
تشدید حملات حاد در بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD)، دلیل عمده بستری شدن در بیمارستان و مورتالیتی یا مرگ‌ومیر به حساب می‌آید. این تشدیدها در طولانی‌مدت به کاهش عملکرد ریه، توانایی جسمانی و کیفیت زندگی بیمار منجر می‌شوند. شایع‌ترین علل ایجادکننده آن، عفونی هستند و درمان شامل استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، برونکودیلاتورها (bronchodilators) و کورتیکواستروئیدهای سیستمیک به عنوان عوامل ضدالتهابی است.
ارزیابی تاثیرات کورتیکواستروئیدهای تجویزشده به صورت خوراکی یا وریدی برای درمان تشدید حملات حاد COPD، و مقایسه کارآمدی روش وریدی در برابر خوراکی درمان.
جست‌وجوها را با استفاده از پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، MEDLINE و CENTRAL (پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین) انجام داده و به بررسی منابع مطالعات واردشده و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی پرداختیم. آخرین جست‌وجو را در ماه می 2014 انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که به مقایسه مصرف کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا وریدی با یک دارونمای (placebo) مناسب پرداختند، یا اثربخشی کورتیکواستروئیدهای خوراکی را با کورتیکواستروئیدهای وریدی در درمان افراد مبتلا به تشدیدهای حاد COPD مقایسه کردند. مداخلات دیگر (برونکودیلاتورها و آنتی‌بیوتیک‌ها) برای هر دو گروه استانداردسازی شدند. مطالعات بالینی مربوط به آسم حاد را از مرور خارج کردیم.
از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
شانزده مطالعه (1787 = n) معیارهای ورود را برای مقایسه کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در برابر دارونما داشته و 13 مطالعه داده‌هایی را ارائه کردند (1620 = N). چهار مطالعه (298 = n) معیارهای ورود را برای مقایسه کورتیکواستروئیدهای خوراکی در برابر کورتیکواستروئیدهای وریدی داشتند و سه مطالعه داده‌هایی را ارائه کردند (239 = n). میانگین سنی شرکت‌کنندگان مبتلا به COPD برابر با 68 سال، میانه (median) نسبت مردان 82% و میانگین درصد پیش‌بینی‌شده حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV 1 ) هنگام ورود به مطالعه 40% بود (6 مطالعه؛ 633 = n). خطر سوگیری‌های انتخاب، تشخیص، ریزش نمونه (attrition) و سوگیری گزارش‌دهی (reporting bias) را در همه مطالعات در حد پائین یا نامشخص ارزیابی کردیم. خطر سوگیری عملکرد (performance bias) را در یک مطالعه که به مقایسه کورتیکواستروئید سیستمیک با گروه کنترل پرداخت، و در دو مطالعه که کورتیکواستروئید داخل وریدی را در برابر کورتیکواستروئید خوراکی مقایسه کردند، در حد بالا ارزیابی کردیم.
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، خطر شکست درمان را در مقایسه با دارونما در نه مطالعه (917 = n) با میانه مدت درمان 14 روز به نصف کاهش دادند، نسبت شانس (OR): 0.48؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 0.67). کیفیت شواهد در سطح بالا درجه‌بندی شد و برای جلوگیری از یک مورد شکست درمان، لازم است تعداد نه نفر (95% CI؛ 7 تا 14) با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک درمان شوند. در دو مطالعه (415 = n)، شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که درمان با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، نرخ عود بیماری را در مدت یک ماه کاهش می‌دهد (نسبت خطر (HR): 0.78؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.97). بر اساس نتایج 12 مطالعه انجام‌شده، درمان با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در مقایسه با گروه کنترل، مورتالیتی طی 30 روز را کاهش نداد (n = 1319؛ OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.66).
اندازه‌گیری FEV 1 تا 72 ساعت مزایای درمانی قابل توجهی را نشان داد (7 مطالعه؛ n = 649؛ تفاوت میانگین (MD): 140 میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 90 تا 200)؛ با این حال، این مزیت در نقاط زمانی بعدی مشاهده نشد. احتمال بروز عوارض جانبی با درمان کورتیکواستروئیدی افزایش یافت (OR: 2.33؛ 95% CI؛ 1.59 تا 3.43). به‌طور کلی، به ازای هر شش نفر تحت درمان، یک عارضه جانبی اضافی رخ داد (95% CI؛ 4 تا 10). خطر بروز هیپرگلیسمی (hyperglycaemia) به میزان قابل توجهی افزایش یافت (OR: 2.79؛ 95% CI؛ 1.86 تا 4.19). برای درمان عمومی در شرایط بستری، طول دوره بستری در بیمارستان با درمان کورتیکواستروئیدی به میزان قابل توجهی کوتاه‌تر بود (MD؛ 1.22- روز؛ 95% CI؛ 2.26- تا 0.18-)، در حالی که تفاوتی در مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) مشاهده نشد.
مقایسه درمان وریدی در برابر خوراکی تفاوت معنی‌داری را در پیامدهای اولیه یعنی شکست درمان، عود یا مورتالیتی یا پیامدهای ثانویه نشان نداد. در یک مطالعه، نرخ بروز هیپرگلیسمی افزایش معنی‌داری داشت (OR: 4.89؛ 95% CI؛ 1.20 تا 19.94).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.