سوال مطالعه مروری
بهترین راه ارائه رادیوتراپی در بیماران مبتلا به سرطان ریه غیرقابل درمان چیست؟ چه دوزی بهترین تعادل را میان کنترل نشانه‌ها و عوارض جانبی ایجاد می‌کند؟ آیا انجام رادیوتراپی بیشتر شانس زنده ماندن بیمار را در یک یا دو سال افزایش می‌دهد؟
پیشینه
در اکثر کشورهای توسعه‌یافته، سرطان ریه یکی از شایع‌ترین تومورها است. فقط 10% تا 20% از بیماران می‌توانند با شانس درمان، جراحی شوند. برای بسیاری از دیگر بیماران، رادیوتراپی قفسه سینه به منظور تسکین نشانه‌های سرفه، تنگی نفس و درد استفاده می‌شود. تعداد درمان‌های رادیوتراپی انجام‌شده و دوز هر درمان در سراسر جهان بسیار متفاوت هستند. از اواخر دهه 1980، بسیاری از کارآزمایی‌ها سعی کرده‌اند پاسخ دهند که بهترین برنامه رادیوتراپی برای تسکین نشانه‌ها بدون ایجاد عوارض جانبی زیاد، کدام‌یک است.
ویژگی‌های مطالعه
چهارده کارآزمایی، شامل 3576 بیمار، یافت شدند که حداقل دو رژیم رادیوتراپی مختلف را با هم مقایسه کردند. همه بیماران مبتلا به سرطان ریه غیرقابل درمان، اما میزان گسترش سرطان و وضعیت بیماران میان مطالعات متفاوت بود که مقایسه مستقیم را دشوار می‌کرد. رژیم‌های رادیوتراپی در کارآزمایی‌ها از یک درمان منفرد تا سی درمان در طول شش هفته متفاوت بودند. این به‌روزرسانی هیچ کارآزمایی جدیدی را نیافت و متاآنالیز (تجمیع نتایج همه کارآزمایی‌ها) انجام شد تا مشخص شود دادن دوزهای بالاتر اشعه باعث بقای طولانی‌تر می‌شود یا خیر.
همه کارآزمایی‌ها گزارش کردند که بیماران چه مدت پس از درمان زندگی کردند و به تاثیر مداخله بر نشانه‌ها، همچنین ثبت عوارض جانبی پرداختند. با این حال، کارآزمایی‌ها از روش‌های مشابهی برای ثبت نشانه‌ها و عوارض جانبی استفاده نکردند، به‌طوری که برخی از ارزیابی پزشک و برخی از ارزیابی بیمار استفاده کردند، که مقایسه مستقیم را دشوار ساخت.
نتایج کلیدی
این مرور نشان می‌دهد که برای اکثر بیماران، یک دوره کوتاه رادیوتراپی با فقط یک یا دو ویزیت، نشانه‌های شایع را به همان اندازه دوره‌های طولانی‌تر، بدون عوارض جانبی بیشتر، بهبود می‌بخشد. شواهد محکمی برای حمایت از این دیدگاه وجود ندارد که دوره طولانی‌تر رادیوتراپی ممکن است شانس بیشتری را برای زندگی برای یک یا دو سال فراهم کند، اما منجر به عوارض جانبی فوری‌تر، به‌ویژه درد هنگام بلع می‌شود.
کیفیت شواهد
همه کارآزمایی‌ها، تصادفی‌سازی شدند به این معنی که بیماران شرکت‌کننده در مطالعه شانس برابری برای دریافت هر یک از درمان‌ها داشتند. استفاده از ارزیابی پزشک از نشانه‌ها بیمار در برخی مطالعات ممکن است منجر به برآورد کمتری از نشانه‌ها شده باشد.
رادیوتراپی برای بیماران مبتلا به سرطان سلول غیرکوچک ریه غیرقابل درمان می‌تواند نشانه‌های قفسه سینه را بهبود بخشد. برای کاهش خطر ابتلا به میلوپاتی ناشی از تابش اشعه (radiation myelopathy) باید مراقب دوز برای طناب نخاعی بود. رژیم‌های رادیوتراپی تسکینی با دوز بالاتر و تقسیم‌های بیشتر، تسکین بهتر یا بادوام‌تری را ارائه نمی‌دهند و شواهد قوی، استفاده از آنها را برای طولانی‌تر شدن بقای بیماران تایید نمی‌کند. انجام تحقیقات بیشتری برای کاهش سمیّت حاد ناشی از رژیم‌های دارای کسر بزرگ و برای بررسی نقش رادیوتراپی رادیکال در مقایسه با تسکینی با دوز بالا مورد نیاز است. در آینده، به دلیل استفاده روزافزون از شیمی‌درمانی سیستمیک، ممکن است انجام کارآزمایی‌ها بزرگی که رژیم‌های RT مختلف را مقایسه کنند، دشوار باشد. کارآزمایی‌هایی باید انجام شوند که به بررسی بهترین روش ادغام این دو روش، به ویژه در بیماران PS خوب، بپردازند.
رادیوتراپی تسکینی (palliative radiotherapy) قفسه سینه اغلب در بیماران مبتلا به سرطان ریه استفاده می‌شود، اما رژیم‌های رادیوتراپی اغلب بر اساس آنچه مرسوم است، تعیین می‌شوند تا نتایج تحقیقات. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2001 منتشر شده، و پیش از این در سال 2006 به‌روز شد.
اهداف این مرور عبارت بودند از:
1. ارزیابی تاثیرات رژیم‌های مختلف رادیوتراپی تسکینی بر بهبود نشانه‌های قفسه سینه در بیماران مبتلا به سرطان سلول غیرکوچک ریه (non-small cell lung cancer) موضعی پیشرفته یا متاستاتیک که برای رادیوتراپی (radiotherapy; RT) رادیکال با هدف درمانی مناسب نیستند.
2. ارزیابی تاثیرات دوز رادیوتراپی بر بقای کلی (overall survival; OS) بیماران مبتلا به سرطان سلول غیرکوچک ریه موضعی پیشرفته یا متاستاتیک که برای RT رادیکال با هدف درمانی مناسب نیستند.
جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی MEDLINE (1966 - ژانویه 2014)، EMBASE و پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین، فهرست منابع، جست‌وجوی دستی در مجلات و مقالات کنفرانس، و گفتگو با کارشناسان برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط، منتشرشده و منتشرنشده، انجام شدند.
دو نویسنده (FM و RS) به‌طور مستقل از هم، همه مطالعاتی را که ممکن بود برای گنجاندن در مرور مناسب باشند، شناسایی کردند.
این جست‌وجو را در ژانویه 2014 به‌روز کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) از مقایسه رژیم‌های مختلف رادیوتراپی تسکینی قفسه سینه در بیماران مبتلا به سرطان سلول غیرکوچک ریه.
داوران، نتایج جست‌وجو را به‌طور مستقل از هم ارزیابی کرده و مطالعات احتمالی برجسته شدند و متن کامل آنها به دست آمدند. داده‌ها استخراج شده و سعی شد برای اطلاعات از دست رفته با نویسندگان اصلی تماس گرفته شود.
معیار پیامد اولیه، بهبودی در نشانه‌های اصلی قفسه سینه (درجه و طول دوره) بود. معیارهای پیامد ثانویه، سمیّت کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت، تاثیر بر کیفیت زندگی و بقای کلی بودند.
پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار به صورت توصیفی گزارش شدند. داده‌های کمّی مانند بقا و سمیّت به صورت متغیرهای دو حالتی (dichotomous) آنالیز شده و با استفاده از نسبت خطر (relative risk) گزارش شدند.
برای این به‌روزرسانی مرور، یک متاآنالیز از داده‌های بقا انجام شد.
چهارده کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (3576 بیمار) وارد شدند، که هیچ مطالعه جدیدی در این به‌روزرسانی اضافه نشد.
تفاوت‌های مهمی در دوزهای رادیوتراپی مورد بررسی، ویژگی‌های بیمار از جمله مرحله بیماری و وضعیت عملکرد و معیارهای پیامد وجود داشت. دوزهای RT از 10 گری در 1 قسمت (10Gy/1F) تا 60Gy/30F در مدت شش هفته، با مجموع 19 رژیم دوز/تقسیم‌بندی مختلف، متغیر بود.
سوگیری‌های (bias) بالقوه در برخی از مطالعات شناسایی شدند. روش‌های تصادفی‌سازی، ارزیابی نشانه‌ها و روش‌های آماری مورد استفاده در برخی مقالات نامشخص بودند. موارد کناره‌گیری و خروج از مطالعه در همه مطالعات به جز یک مورد، محاسبه شدند.
همه 13 مطالعه‌ای که نشانه‌ها را بررسی کردند، نشان دادند که نشانه‌های اصلی قفسه سینه به دنبال RT بهبود یافتند. شواهد محکمی وجود ندارد مبنی بر اینکه کدام رژیم، تسکین بیشتری ایجاد می‌کند. رژیم‌های با دوز بالاتر ممکن است سمیّت حاد بیشتری ایجاد کرده و برخی از رژیم‌ها با افزایش خطر ابتلا به میلیت ناشی از تابش اشعه (radiation myelitis) همراه هستند. تغییر در گزارش‌دهی سمیّت‌ها، به ویژه عدم درجه‌بندی واضح، به این معنی است که نتایج متاآنالیز باید با احتیاط تفسیر شوند.
متاآنالیز بقای کلی بر اساس وضعیت عملکرد، یک متغیر کلیدی، در این به‌روزرسانی گنجانده شده است. اگر داده‌های طبقه‌بندی‌شده در مقاله اصلی گنجانده نشده بودند، اطلاعات بیشتر از همه نویسندگان اصلی جست‌وجو می‌شد. سه مطالعه منتشرشده حاوی داده‌های کافی بوده و هفت نویسنده توانستند اطلاعات بیشتری را ارائه دهند که حاوی 1992 بیمار (56% از کل بیماران) بودند. عدم وجود داده برای تقریبا نیمی از بیماران بر کیفیت شواهد تاثیر گذاشته است.
زمانی که بیماران بر اساس وضعیت عملکرد طبقه‌بندی شدند، متاآنالیز، تفاوت معنی‌داری را در بقای کلی 1 سال میان رژیم‌هایی با تقسیم‌بندی کمتر رادیوتراپی در مقایسه با رژیم‌های بیشتر نشان داد. نتایج متاآنالیز بقای کلی 1 سال برای بیماران با وضعیت عملکرد خوب (بر اساس وضعیت عملکرد WHO معادل 0-1)، ناهمگونی (heterogeneity) نسبتا بالایی را نشان داد و برآورد نتایج معنی‌دار نبود. RR نتایج بقای کلی 1 سال برای بیماران با وضعیت عملکرد ضعیف برابر با 0.96 (95% CI؛ 0.91 تا 1.02؛ شواهد با کیفیت متوسط) بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.