پیشینه
پزشکان و دیگر متخصصان مراقبت سلامت اغلب داروهایی را تجویز می‌کنند که فقط در غلظت‌های خاصی موثر هستند. گفته می‌شود که این داروها، پنجره درمانی (therapeutic window) باریکی دارند. این بدان معنی است که اگر غلظت دارو خیلی زیاد یا خیلی کم باشد، ممکن است عوارض جانبی جدی ایجاد کند یا مزایایی را که باید ارایه ندهد. برای مثال، داروهای رقیق‌کننده خون (آنتی‌کوآگولانت‌ها (anticoagulants)) به منظور رقیق کردن خون و پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی تجویز می‌شوند. در صورتی که غلظت بیش از حد بالا باشد، افراد ممکن است دچار خونریزی شدید و حتی مرگ شوند. در مقابل، اگر غلظت بیش از حد پائین باشد، ممکن است لخته خونی تشکیل شده و باعث وقوع سکته مغزی شود. برای این نوع داروها، مهم است که مقدار صحیح دارو تجویز شود.
محاسبه و تجویز مقدار صحیح دارو برای متخصصان مراقبت سلامت می‌تواند پیچیده و زمان‌بَر باشد. گاهی تعیین دوز صحیح دارو ممکن است زمان زیادی طول بکشد، زیرا متخصصان مراقبت سلامت ممکن است در ابتدا نخواهند دوزهای بالایی را از دارو تجویز کنند، زیرا در محاسبات خود اشتباه می‌کنند. سیستم‌های رایانه‌ای متعددی برای انجام این محاسبات و کمک به متخصصان مراقبت سلامت در تجویز این نوع داروها طراحی شده‌اند.
ویژگیهای مطالعه
به دنبال شواهد کارآزمایی بالینی از بانک‌های اطلاعاتی علمی جهت ارزیابی اثربخشی این سیستم‌های رایانه‌ای بودیم. شواهد تا ژانویه 2012 به‌روز است. داده‌هایی را از 42 کارآزمایی (40 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (کارآزمایی‌هایی که افراد را به‌طور تصادفی برای دریافت یکی از چندین دارو یا پروسیجر اختصاص می‌دهند) و دو کارآزمایی تصادفی‌سازی نشده و کنترل‌شده) پیدا کردیم.
نتایج کلیدی
توصیه‌های رایانه‌ای برای تعیین دوز دارو می‌توانند برای افرادی که داروهای خاصی را مصرف می‌کنند در مقایسه با تعیین دوز دارو به صورت تجربی (که دوز بر اساس مشاهدات و تجربه پزشک انتخاب می‌شود) بدون کمک رایانه مزایایی داشته باشد. در استفاده از سیستم رایانه‌ای، متخصصان مراقبت سلامت دوزهای بالاتر و مناسبی از داروها را در ابتدا برای آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید تجویز کردند و دوز صحیح دارو برای آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی سریع‌تر به دست آمد. این سیستم، حوادث ترومبوآمبولی (لخته شدن خون) ناشی از آنتی‌کوآگولانت‌ها را به‌طور قابل توجهی کاهش داد و تمایل به کاهش تاثیرات ناخواسته آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزیدی و داروهای ضد رد پیوند را نشان داد (اگرچه تفاوت مهمی نبود). گرایش به کاهش طول مدت بستری در بیمارستان در مقایسه با مراقبت‌های روتین داشت و نسبت‌های مقرون‌به‌صرفه مشابه یا بهتری را به دست آورد. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیرات انسولین (کاهش قند خون (هیپوگلیسمی))، عوامل بی‌حس‌کننده، داروهای ضد رد پیوند (داروهایی که برای پیشگیری از رد عضو پیوندی مصرف می‌شوند) و داروهای ضدافسردگی بر مرگ‌ومیر یا عوارض جانبی بالینی به دست نیامد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت مطالعات پائین بود، بنابراین این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
این نسخه به‌روز شده از مرور نشان می‌دهد که توصیه رایانه‌ای برای تعیین دوز دارو مزایایی دارد: غلظت سرمی ناشی از آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید را افزایش می‌دهد و نسبت افرادی را که سطح پلاسمایی دارو برای آنها درون محدوده درمانی آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید قرار دارد، بهبود می‌بخشد.
مداخله مذکور باعث شد یک پارامتر فیزیولوژیکی به صورت مکرر درون محدوده مطلوب آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی و انسولین قرار گیرد. همچنین زمان سپری‌شده را تا دستیابی به وضعیت تثبیت برای آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی کاهش می‌دهد. به کاهش تاثیرات ناخواسته آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید و داروهای ضد رد پیوند گرایش دارد و رویدادهای ترومبوآمبولی ناشی از آنتی‌کوآگولانت‌ها را به‌طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. در مقایسه با مراقبت‌های روتین، گرایش به کاهش طول مدت بستری در بیمارستان داشت در حالی که نسبت‌های مقرون‌به‌صرفه مشابه یا بهتری را به دست آورد.
با این حال، هیچ شواهدی دال بر تاثیر پشتیبان تصمیم بر میزان مورتالیتی یا دیگر عوارض جانبی بالینی انسولین (هیپوگلیسمی (hypoglycaemia))، عوامل بی‌حس‌کننده، داروهای ضد رد پیوند، و داروهای ضدافسردگی وجود نداشت. علاوه بر این، هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد برخی از ویژگیهای فنی پشتیبان تصمیم (مانند ادغام آن در سیستم رایانه‌ای ورود و ثبت سفارش پزشک) یا جنبه‌های سازماندهی مراقبت (مانند محیط) می‌تواند تاثیر توصیه‌های رایانه‌ای را بهینه کند.
با در نظر گرفتن خطر سوگیری (bias) بالا و ناهمگونی بالای میان مطالعات، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.
حفظ غلظت‌های درمانی داروهایی با پنجره درمانی (therapeutic window) باریک، کاری پیچیده است. سیستم‌های رایانه‌ای متعددی برای کمک به پزشکان در تعیین دوز بهینه دارو طراحی شده‌اند. اگر توصیه‌های رایانه‌ای پیامدهای سلامت را بهبود بخشند و بتوان آن را به صورت موثر و مقرون‌به‌صرفه در عملکرد روتین اجرا کرد، می‌توان به بهبودهای قابل توجهی در زمینه مراقبت سلامت دست یافت. این یک نسخه به‌روز شده از مرور سیستماتیک قبلی کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2001 منتشر، و در سال 2008 به‌روز شد.
ارزیابی اینکه توصیه‌های رایانه‌ای در مورد دوز دارو در مقایسه با مراقبت‌های روتین (تعیین دوز دارو به صورت تجربی و بدون کمک رایانه) تاثیرات مفیدی بر پیامدهای بیمار دارند یا خیر.
بانک‌های اطلاعاتی زیر از سال 1996 تا ژانویه 2012 جست‌وجو شدند: پایگاه ثبت تخصصی گروه EPOC; Reference Manager؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE, Ovid؛ EMBASE, Ovid; و CINAHL؛ EbscoHost. جست‌وجو به شکل «top up» از تاریخ ژانویه 2012 تا ژانویه 2013 انجام شد؛ این نتایج توسط نویسندگان غربالگری شده و مطالعات بالقوه مرتبط در ردیف مطالعات در انتظار طبقه‌بندی فهرست شدند. نویسندگان مرور همچنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کردند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی نشده و کنترل‌شده، مطالعات کنترل‌شده قبل-و-بعد (before-and-after) و مطالعات سری زمانی منقطع شده‌ای (interrupted time series) را وارد این مرور کردیم که توصیه‌های رایانه‌ای را در زمینه تعیین دوز دارو آنالیز کردند. شرکت‌کنندگان این مطالعات، متخصصان مراقبت سلامت بودند که مسوولیت مراقبت از بیمار را داشتند. پیامدها عبارت بودند از هرگونه تغییر عینی قابل اندازه‌گیری در سلامت بیماران که ناشی از توصیه‌های رایانه‌ای بود (مانند کنترل داروی درمانی، بهبودی از نظر بالینی، عوارض جانبی).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند. نتایج حاصل از مطالعات واردشده را بر اساس داروی مورد استفاده و تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید (aminoglycoside)، آمی‌تریپتیلین (amitriptyline)، بی‌حس‌کننده‌ها، انسولین، آنتی‌کوآگولانت‌ها (anticoagulants)، تحریک تخمدان، داروهای ضد رد پیوند، و تئوفیلین (theophylline) گروه‌بندی کردیم. اندازه‌های تاثیرگذاری (effect size) مداخله را با هم ترکیب کردیم تا یک تاثیر کلی را برای هر زیرگروه از مطالعات، با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) ارایه دهیم. در صورت لزوم، مطالعات را بر اساس نوع پیامد گروه‌بندی کردیم (یعنی زمانی که شواهدی مبنی بر ناهمگونی (heterogeneity) وجود نداشت).
چهل و شش مقایسه (از 42 کارآزمایی) (در مقابل 26 مقایسه در آخرین نسخه به‌روز شده) شامل طیف گسترده‌ای از داروها در محیط‌های بستری و سرپایی، وارد این مرور شدند. همه آنها، به جز دو مطالعه، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بودند. مداخلات معمولا پزشکان را هدف قرار دادند، اگرچه برخی مطالعات تلاش کردند تا نسخه‌های دارویی را توسط داروسازان و پرستاران تحت تاثیر قرار دهند. داروهای مورد ارزیابی عبارت بودند از آنتی‌کوآگولانت‌ها، انسولین، آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید، تئوفیلین، داروهای ضد رد پیوند، عوامل بی‌حس‌کننده، داروهای ضدافسردگی و گنادوتروپین‌ها (gonadotropin). اگرچه همه مطالعات از معیارهای معتبر پیامد استفاده کردند، به‌طور کلی سطح کیفیت آنها پائین بود.
این نسخه به‌روز شده نتایجی را مشابه با نسخه‌های به‌روز شده قبلی ارایه کرد و موفق شد حوزه‌های درمانی خاصی را شناسایی کند که در آنها توصیه‌های رایانه‌ای درباره دوز دارو در مقایسه با مراقبت‌های معمول مفید بودند:
1. اوج غلظت سرمی هدف را افزایش داد (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.79؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.13) و باعث افزایش نسبتی از افراد با غلظت دارویی پلاسما درون محدوده درمانی پس از دو روز مصرف آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید شد (خطر نسبی (RR) تجمعی: 4.44؛ 95% CI؛ 1.94 تا 10.13)؛
2. منجر به قرارگیری مکرر یک پارامتر فیزیولوژیکی درون محدوده مطلوب آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی (SMD برای درصد زمان صرف‌شده برای دستیابی به نسبت طبیعی بین‌المللی هدف: 0.19+؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.33) و انسولین (SMD برای درصد زمان در محدوده گلوکز هدف: 1.27+؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.98) شد؛
3. همچنین زمان سپری‌شده تا دستیابی به وضعیت تثبیت (stabilization) را برای آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی کاهش داد (SMD: -0.56؛ 95% CI؛ 1.07- تا 0.04-)؛
4. باعث کاهش حوادث ترومبوآمبولی شد (نسبت نرخ (rate ratio): 0.68؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.94) و گرایش به کاهش رویدادهای خونریزی‌دهنده با آنتی‌کوآگولانت‌ها وجود داشت، اگرچه این تفاوت معنی‌دار نبود (نسبت نرخ: 0.81؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.08). گرایش به کاهش تاثیرات ناخواسته آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید (سمیّت کلیوی: RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.06) و داروهای ضد رد پیوند (عفونت‌های سیتومگالوویروس (cytomegalovirus)): RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.40) دیده شد؛
5. گرایش به کاهش مدت زمان سپری‌شده در بیمارستان داشت، اگرچه تفاوت معنی‌دار نبود (SMD: -0.15؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.02) و تمایل داشت نسبت‌های مقرون‌به‌صرفه مشابه یا بهتری را در مقایسه با مراقبت‌های معمول به دست آورد؛
6. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در میزان مورتالیتی یا دیگر عوارض جانبی بالینی انسولین (هیپوگلیسمی (hypoglycaemia))، عوامل بی‌حس‌کننده، داروهای ضد رد پیوند، و داروهای ضدافسردگی وجود نداشت.
برای همه پیامدها، ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) کمّی‌سازی شده با آماره I 2 ، در حد متوسط تا بالا بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.