ما شواهد مربوط به ارزیابی تاثیرات افزودن درمان‌های روانی (صحبت‌درمانی) را به مراقبت معمول برای افراد مبتلا به بیماری کرونر قلب ((coronary heart disease; CHD)؛ تنگ شدن شریان‌هایی که خون را به قلب می‌رسانند) در مقایسه با افراد دریافت کننده مراقبت معمول مورد بررسی قرار دادیم. نتایج مربوط به نرخ مرگومیر (مرتبط با هر علتی یا مرتبط با قلب)؛ حملات قلبی؛ نیاز به جراحی رواسکولاریزاسیون (revascularisation) (جراحی برای بازگرداندن جریان خون به قلب)؛ و سطوحی از افسردگی، اضطراب و استرس را استخراج کردیم.
پیشینه
حملات قلبی و جراحی کاردیاک (قلب) ممکن است ترسناک و تروماتیک باشد و باعث شود تا برخی از افراد مشکلات روانی را تجربه کنند. برخی از ویژگی‌های روانشناسی با توسعه و پیشرفت شکایات قلبی مرتبط هستند. گاهی اوقات درمان‌های روانشناسی برای افسردگی، اضطراب، یا استرس، به تنهایی یا به عنوان بخشی از برنامه توانبخشی، ارائه می‌شود. ما این موضوع را که ارائه درمان‌های روانی علاوه بر مراقبت معمول، مزیتی برای افراد مبتلا به CHD خواهد داشت یا خیر، بررسی کردیم. فقط مطالعاتی را انتخاب کردیم که در آنها افراد به مدت حداقل شش ماه پیگیری شدند.
جست‌وجوها
این سومین نسخه به‌روز از این مرور است (نسخه‌های قبلی 2004 و 2011). شواهد گزارش شده تا اپریل 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
35 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آن افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار داده می‌شوند) را با 10,703 شرکت‌کننده وارد کردیم. اکثر شرکت‌کنندگان مرد بودند (77%) و به تازگی حمله قلبی داشته یا تحت پروسیجر جراحی رواسکولاریزاسیون قرار گرفتند. مطالعات شرکت‌کنندگان را به مدت شش ماه و 10.7 سال پیگیری کردند، 12 ماه شایع‌ترین دوره پیگیری بود. در خط پایه (شروع کارآزمایی)، 10 کارآزمایی فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به CHD و وضعیت روانی پایدار (عمدتا افسردگی) و 11 کارآزمایی افراد مبتلا به سطوح مختلف روانی را به کار گرفتند، سه مطالعه افراد مبتلا به بیماری‌های روانی را حذف کردند و 11 مطالعه وضعیت روحی را گزارش نکردند.
منابع تامین مالی مطالعه
سیزده مطالعه منابع مالی را گزارش نکردند. هفت مطالعه توسط کمک‌های دولتی، شش مطالعه توسط صندوق‌های خیریه، و شش مطالعه هم از طرف دولت و هم از طرف خیریه حمایت مالی دریافت کردند. دو مطالعه منابع خیریه دریافت کردند، از برخی از شرکت‌های خصوصی نیز کمک مالی دریافت می‌کردند و یک مطالعه از طرف دانشگاه حمایت مالی شد.
نتایج کلیدی
مداخلات روانی نتوانست مرگومیر (به هر علتی)، یا خطر جراحی قلب یا داشتن حمله قلبی دیگر را کاهش دهد. مداخلات روانی خطر مرگ‌ومیرهای قلبی و نشانه‌های گزارش شده توسط شرکت‌کننده درباره افسردگی، اضطراب و استرس را کاهش داد.
کیفیت شواهد
برای اکثر معیارها، عدم قطعیت قابل توجهی در مورد تاثیرات مشاهده شده وجود دارد، زیرا کیفیت شواهد پائین (برای مرگومیر قلبی، حمله قلبی غیر-کشنده، افسردگی، اضطراب) یا بسیار پائین (برای استرس) بود، به جز مرگ‌ومیرها (به هر علتی) یا جراحی قلب، که هر دو دارای شواهد با کیفیت متوسط بودند.
این مرور به‌روز شده کاکرین نشان داد که در مورد افراد مبتلا به CHD، هیچ شواهدی وجود نداشت مبنی بر اینکه درمان‌های روانی تاثیری بر مرگومیر کلی، خطر پروسیجر رواسکولاریزاسیون، یا بر نرخ MI غیر-کشنده دارند، اگر چه نرخ مرگومیر قلبی و هم‌چنین نشانه‌های روانی (افسردگی، اضطراب یا استرس) کاهش یافت؛ با این حال، ارزیابی GRADE، عدم قطعیت قابل توجهی را در مورد این تاثیرات نشان می‌دهد. هم‌چنین عدم قطعیت قابل توجهی در مورد افراد باقی مانده که بیش‌ترین مزیت را از درمان (یعنی افراد با یا بدون اختلالات روانی در خط پایه) و مولفه‌های خاص مداخلات موفقیت‌آمیز می‌برند، وجود دارد. به دلیل عدم قطعیت در بین شواهد، در آینده کارآزمایی‌هایی با مقیاس بزرگ‌تر برای تست اثربخشی درمان‌های روانشناسی مورد نیاز هستند. کارآزمایی‌های آینده از تست تاثیر مداخلات روانی خاص (به جای چند-عاملی) برای شرکت‌کنندگان مبتلا به CHD و تست هدفمند مداخلات در جمعیت‌های مختلف (یعنی افراد مبتلا به CHD، با یا بدون مشکلات روانپزشکی)، مزیت خواهند برد.
بیماری‌های کرونر قلب (coronary heart disease; CHD) شایع‌ترین علت مرگومیر در سراسر جهان است، هر چند نرخ مرگومیر در حال کاهش است. نشانه‌های روانی برای افراد مبتلا به CHD شایع هستند و بسیاری از درمان‌های روانی پس از عوارض قلبی یا پروسیجرهایی با هدف بهبود سلامت و پیامدها پیشنهاد می‌شود. این یک نسخه به‌روز از مرور سیستماتیک کاکرین است که قبلا در سال 2011 منتشر شده است.
ارزیابی اثربخشی مداخلات روانی (به تنهایی یا همراه با توانبخشی قلبی) در مقایسه با مراقبت معمول (از جمله توانبخشی قلبی که در دسترس است) برای افراد مبتلا به CHD بر مرگومیر کلی و مرگومیر قلبی؛ موربیدیتی قلبی؛ و پیامدهای روانی گزارش شده توسط شرکت‌کننده درباره سطوح افسردگی، اضطراب و استرس؛ و بررسی پیش‌بینی کننده‌های بالقوه در سطح مطالعه در مورد اثربخشی مداخلات روانی در این جمعیت.
جست‌وجوهای قبلی مرور کاکرین را از بانک‌های اطلاعاتی زیر در 27 اپریل 2016 به‌روز کردیم: CENTRAL در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ PsycINFO (Ovid) و CINAHL (EBSCO).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای مقایسه مداخلات روانی با مراقبت معمول را وارد کردیم، که توسط کارکنان آموزش دیده تجویز و به بزرگسالان با تشخیص خاصی از CHD ارائه شد. فقط مطالعاتی را انتخاب کردیم که تاثیر مستقل مولفه روانی و با حداقل شش ماه پیگیری را برآورد کردند. جامعه مورد مطالعه شامل بزرگسالان بعد از: انفارکتوس میوکارد (MI)، پروسیجر رواسکولاریزاسیون (گرافت بای‌پاس عروق کرونر (coronary artery bypass graft; CABG) یا مداخله کرونری از راه پوست (percutaneous coronary intervention; PCI)) و بزرگسالان مبتلا به آنژین یا بررسی آنژیوگرافیک بیماری شریان کرونر (coronary artery disease; CAD) بود. RCTها باید حداقل یکی از پیامدهای زیر را گزارش کنند: مرگومیر (مربوط به کل قلب یا شریان)؛ موربیدیتی قلبی (MI، پروسیجرهای رواسکولاریزاسیون)؛ یا سطوح افسردگی، اضطراب یا استرس گزارش شده توسط شرکت‌کننده.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و خلاصه مقالات تمام منابع را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کردند. نویسنده ارشد مرور داده‌های مطالعه را استخراج و نویسنده دوم مرور آن را کنترل کرد. برای به دست آوردن اطلاعات ازدست‌رفته با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
این مرور 35 مطالعه را انتخاب کرد که در آنها 10,703 فرد مبتلا به CHD را تصادفی‌سازی کردند (14 کارآزمایی و 2577 شرکت‌کننده به این نسخه به‌روز اضافه شدند). این جمعیت عمدتا شامل مردان (میانه 77.0%) و افراد پس از MI (میانگین 65.7%) یا افراد پس از قرار گرفتن تحت پروسیجر رواسکولاریزاسیون (میانگین 27.4%) بودند. میانگین سن شرکت‌کنندگان درون کارآزمایی بین 53 تا 67 سال بود. گزارش‌دهی کلی کارآزمایی و تقریبا نیمی از توصیف‌های حذف شده درباره تولید توالی تصادفی‌سازی شده، پروسیجرهای پنهان‌سازی تخصیص، یا کورسازی ارزیابی پیامد ضعیف بودند. طول دوره پیگیری از شش ماه تا 10.7 سال بود (میانه 12 ماه). اکثر مطالعات (23/35) مداخلات چند-عاملی را مورد بررسی قرار دادند، که شامل درمان با اجزای چند-گانه درمانی بود. ده مطالعه مداخلات روانی هدفمند را برای افراد مبتلا به سایکوپاتولوژی (psychopathology) تایید شده در ابتدای مطالعه مورد بررسی قرار دادند و دو کارآزمایی، افراد مبتلا به سایکوپاتولوژی یا معیار انتخاب دیگری (یا هر دو) را به کار گرفتند. از 23 کارآزمایی باقی‌مانده، نه مطالعه شرکت‌کنندگان انتخاب نشده را از جمعیت قلبی با سطح اندک سایکوپاتولوژی به کار گرفتند (3.8% تا 53% با نشانه‌های افسردگی، 32% تا 53% با نشانه‌های اضطراب)، 10 مطالعه این ویژگی‌ها را گزارش نکردند و فقط سه مطالعه افراد مبتلا به سایکوپاتولوژی را از مرور خارج کردند.
شواهد با کیفیت متوسط کاهش خطر مورتالیتی کلی (خطر نسبی (RR): 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 1.05؛ 7776 شرکت‌کننده؛ 23 مطالعه) یا پروسیجرهای رواسکولاریزاسیون (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.11) با درمان‌های روانی را در مقایسه با مراقبت معمول نشان ندادند. شواهد با کیفیت پائین کاهش خطر MI غیر-کشنده را نشان نداد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.05)، اگرچه 21% کاهش در مرگومیر قلبی وجود داشت (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.98). هم‌چنین شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین وجود داشت که نشان داد مداخلات روانی سطوح نشانه‌های افسردگی گزارش شده را توسط شرکت‌کننده (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.27-؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.15-؛ GRADE: پائین)، اضطراب (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.09-؛ GRADE: پائین) و استرس (SMD: -0.56؛ 95% CI؛ 0.88- تا 0.24-؛ GRADE: بسیار پائین) بهبود بخشید.
ناهمگونی آماری قابل توجهی برای پیامدهای روانی وجود داشت اما برای پیامدهای بالینی وجود نداشت و شواهدی از سوگیری (bias) مطالعه کوچک برای یک پیامد بالینی (مرگومیر قلبی: P تست ایگر (Egger test): 0.04) و یک پیامد روانی (اضطراب: P تست ایگر: 0.012) وجود داشت. متارگرسیون برای بررسی تعداد محدودی از ویژگی‌های مداخله، هیچ پیش‌بینی کننده معنی‌داری را از تاثیرات مداخله برای مرگومیر کلی و مرگومیر قلبی نشان نداد. برای افسردگی، به نظر می‌رسد مداخلات روانی همراه با فارماکولوژی کمکی (که در آن مناسب به نظر می‌رسد) برای یک اختلال روانی اساسی بیش‌تر از مداخلات بدون ترکیب با فارماکولوژی موثر باشد (β: -0.51؛ P: 0.003). برای اضطراب، به نظر می‌رسد مداخلاتی که شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلال روانی اساسی را به کار گرفتند موثرتر از مداخلاتی باشد که به جمعیت انتخاب نشده ارائه شد (β: -0.28؛ P: 0.03).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.