موضوع چیست؟
در بیماری لوپوس، سیستم ایمنی بدن برای مبارزه با عفونت به بخش‌های مختلف بدن، از جمله کلیه‌ها حمله می‌کند. حدود نیمی از افراد مبتلا به لوپوس دارای مشکلات کلیوی هستند. تخمین زده می‌شود که ممکن است در یک فرد از هر 10 فرد مبتلا به بیماری کلیوی که لوپوس دارند (نفریت لوپوسی (lupus nephritis)) نارسایی کلیه ایجاد شود. هدف از درمان حفاظت از عملکرد کلیه و پیشگیری از تاثیرات جانبی است.
در حالی که امید به زندگی بیماران مبتلا به لوپوس به طرز چشمگیری بهبود یافته، درمان‌های موجود می‌توانند منجر به عوارض جانبی جدی مانند ریزش مو، عفونت جدی و ناباروری شوند. مهم است بدانیم کدام درمان‌ها به درمان لوپوس کمک می‌کنند در عین حال منجر به کم‌ترین تاثیرات جانبی می‌شوند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 2 مارچ 2018 جست‌وجو کردیم و تمام مطالعاتی را که با هدف کنترل سیستم ایمنی بدن به تست درمان‌های موجود برای نفریت لوپوسی پرداختند، ترکیب کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
در این مرور به‌روز شده، 74 مطالعه شامل 5175 بیمار مبتلا به نفریت لوپوسی می‌توانست مورد بررسی قرار بگیرد. درمان‌ها عبارت بودند از سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) داخل وریدی (مصرف از طریق یک ورید)، مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil; MMF) خوراکی (قرص‌هایی که از طریق دهان مصرف می‌شوند)، آزاتیوپرین (azathioprine)، و تاکرولیموس (tacrolimus) (به تنهایی یا همراه با MMF مصرف شدند). هم‌چنین مطالعاتی را یافتیم که مربوط به درمان‌هایی به نام درمان‌های «بیولوژیک» بودند، که برای تغییر بخش‌های خیلی خاصی از سیستم ایمنی بدن طراحی شده‌اند که منجر به حمله به خود می‌شدند. ما به‌طور خاص به بررسی پیامدهای کلیدی پرداختیم مانند اینکه درمان از نیاز بیماران به دیالیز پیشگیری کرده و آسیب لوپوس به بافت کلیه را کنترل می‌کند (بهبودی نامیده می‌شود). تاثیرات جانبی جدی از جمله مرگومیر، عفونت، ناباروری، و ریزش مو را نیز بررسی کردیم.
پس از ترکیب مطالعات موجود، در مقایسه با سیکلوفسفامید، MMF ممکن است در کنترل آسیب لوپوس به کلیه‌ها بهتر باشد. با این حال، دامنه‌ای که تاثیر آن واقعی است نشان می‌دهد که MMF ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبود بیماری در مقایسه با درمان با سیکلوفسفامید ایجاد کند. ارائه درمان MMF همراه با تاکرولیموس ممکن است منجر به بهبودی بیشتر بیماری شود. MMF ممکن است منجر به کاهش ریزش مو و اسهال بدتر شود، اما ما مطمئن نیستیم که MMF ناباروری یا سایر عوارض جانبی جدی را کاهش دهد. MMF در پیشگیری از بیماری کلیه در طولانی‌مدت بهتر از آزاتیوپرین بود. هیچ کدام از این مطالعات به ما نگفتند که درمان تاثیری بر مرگومیر یا نیاز به دیالیز داشت یا خیر، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد استفاده از بیولوژیک در بیماران مبتلا به نفریت لوپوسی وجود داشت.
نتیجه‌گیری‌ها
بیماران مبتلا به نفریت لوپوسی دریافت کننده درمان MMF یا MMF همراه با تاکرولیموس در مقایسه با آن دسته از بیمارانی که سیکلوفسفامید داخل وریدی دریافت می‌کنند، ممکن است پیامدهای مشابه یا اندکی بهتر داشته باشند. ما هنوز مطمئن نیستیم کدام درمان نفریت لوپوسی برای حفاظت در برابر نیاز به دیالیز در طولانی-مدت بهتر است.
برای به‌روز کردن مرور، مطالعات ارزیابی کننده درمان نفریت لوپوسی پرولیفراتیو برای ارزیابی مرگومیر (به هر علتی) یا ESKD طراحی نشده بودند. MMF ممکن است منجر به افزایش نرخ بهبودی کامل بیماری در مقایسه با سیکلوفسفامید داخل وریدی شود، با یک پروفایل حادثه جانبی قابل قبول، اگر چه قطعیت شواهد پائین است و احتمالا هیچ تفاوتی را دربر نمی‌گیرد. کلسی‌نئورین همراه با دوز پائین‌تری از MMF ممکن است القای بهبودی بیماری را در مقایسه با سیکلوفسفامید داخل وریدی بهبود ببخشد، اما پروفایل ایمنی مقایسه‌ای این درمان‌ها نامطمئن است. آزاتیوپرین ممکن است به عنوان درمان نگهدارنده عود بیماری را در مقایسه با MMF افزایش دهد.
سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) که در ترکیب با کورتیکواستروئیدها، درمان خط اول برای القای بهبودی در بیماری نفریت لوپوسی پرولیفراتیو (proliferative lupus nephritis) بوده، مرگومیر را طی پنج سال از بیش از 50% در دهه‌های 1950 و 1960 به کمتر از 10% در سال‌های اخیر کاهش داده است. چندین استراتژی درمان طراحی شده برای اصلاح نرخ بهبودی و به حداقل رساندن سمیّت در دسترس قرار گرفته است. درمان‌ها، از جمله مهارکننده‌های مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil; MMF) و کلسی‌نئورین (calcineurin)، به تنهایی و به صورت ترکیبی، ممکن است نرخ بهبودی بهتر یا یکسان، سمیّت کمتر (آلوپسی کمتر و نارسایی تخمدانی) و تاثیرات نامطمئن بر مرگومیر، بیماری مرحله نهایی کلیه (end-stage kidney disease; ESKD) و عفونت داشته باشند. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که ابتدا در سال 2004 منتشر شد و در سال 2012 به‌روز شد.
هدف ما ارزیابی شواهد و ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان‌های مختلف سرکوب کننده سیستم ایمنی در افراد مبتلا به نفریت لوپوسی ثابت شده از طریق بیوپسی بود. سوالات زیر در مورد مدیریت نفریت لوپوسی پرولیفراتیو مورد توجه قرار گرفتند: 1) آیا عوامل جدید سرکوب کننده سیستم ایمنی برتر از سیکلوفسفامید به همراه کورتیکواستروئیدها بوده یا به اندازه آنها موثر هستند؟ 2) کدام عوامل، دوزها، روش‌های مصرف و مدت زمان درمان باید مورد استفاده قرار گیرد؟ 3) کدام سمیّت‌ها با رژیم‌های مختلف درمان رخ می‌دهند؟
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 2 مارچ 2018 با حمایت متخصص اطلاعات کاکرین با استفاده از شرایط جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت تخصصی از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که به مقایسه هر نوع درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی برای نفریت لوپوسی درجه III؛ IV؛ V+III و V+VI ثابت شده از طریق بیوپسی در بیماران بزرگسال و کودک پرداختند، وارد شدند.
داده‌ها خلاصه شدند و خطرات سوگیری (bias) به‌طور مستقل توسط دو نویسنده مورد ارزیابی قرار گرفت. پیامدهای دو-حالتی به صورت خطر نسبی (RR) و اندازه‌گیری مقیاس‌های پیوسته به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان (CI) محاسبه شدند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مرگومیر (به هر علتی) و بهبودی کامل بیماری با درمان القایی و عود بیماری برای درمان نگهدارنده. قطعیت شواهد با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) تعیین شد.
برای به‌روز کردن این مرور، 26 مطالعه جدید شناسایی شد، که در آن به‌طور کلی 74 مطالعه شامل 5175 شرکت‌کننده وارد شدند. بیست‌ونه مطالعه کودکان زیر 18 سال مبتلا به نفریت لوپوسی را وارد کردند، با این حال فقط دو مطالعه به طور انحصاری درمان نفریت لوپوسی را در بیماران زیر 18 سال مورد بررسی قرار دادند.
درمان القایی
شصت‌وهفت مطالعه درمان القایی را گزارش کردند (4791 شرکت‌کننده؛ میانه 12 ماه دوره درمان (بین 2.5 تا 48 ماه متغیر بود). تاثیرات تمام استراتژی‌های درمانی بر مرگومیر (به هر علتی) و ESKD نامطمئن بود (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، زیرا این پیامد بسیار نادر بود. در مقایسه با سیکلوفسفامید داخل وریدی (IV)، MMF ممکن است بهبودی کامل بیماری را افزایش دهد (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.42؛ شواهد با قطعیت پائین)، اگر چه طیف تاثیرات شامل احتمال وجود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بود.
در مقایسه با سیکلوفسفامید IV؛ MMF احتمالا همراه با کاهش آلوپسی (alopecia) (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.46؛ 170 نفر کمتر (129 نفر کمتر تا 194 نفر کمتر) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط)، افزایش اسهال (RR: 2.42؛ 95% CI؛ 1.64 تا 3.58؛ 142 نفر بیشتر (64 نفر بیشتر تا 257 نفر بیشتر) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط) همراه است، و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عفونت عمده داشته باشد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.54؛ 2 نفر کمتر (38 نفر کمتر تا 62 نفر بیشتر) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت پائین). اینکه MMF نارسایی تخمدان را در مقایسه با سیکلوفسفامید وریدی کاهش می‌دهد یا خیر نامطمئن است، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.06 تا 2.18؛ 26 نفر کمتر (39 نفر کمتر تا 49 نفر بیشتر) در هر 1000 نفر). مطالعات به طور کلی برای اندازه‌گیری ESKD طراحی نشده بودند.
MMF همراه با تاکرولیموس (tacrolimus) در مقایسه با سیکلوفسفامید داخل وریدی، ممکن است بهبودی کامل بیماری را افزایش دهد (RR: 2.38؛ 95% CI؛ 1.07 تا 5.30؛ 336 نفر بیشتر (17 تا 1048 نفر بیشتر) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت پائین)، اما تاثیرات آن بر آلوپسی، اسهال، نارسایی تخمدان و عفونت عمده هم‌چنان نامطمئن است. در مقایسه با مراقبت استاندارد، تاثیرات بیولوژیک آن بر اکثر پیامدها به دلیل شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین نامطمئن بودند.
درمان نگهدارنده
نه مطالعه (767 شرکت‌کننده؛ میانه 30 ماه دوره درمان (بین 6 تا 63 ماه)) درمان نگهدارنده را گزارش کردند. در درمان نگهدارنده، احتمال عود بیماری با آزاتیوپرین (azathioprine) در مقایسه با MMF افزایش یافت (RR: 1.75؛ 95% CI؛ 1.20 تا 2.55؛ 114 نفر بیشتر (30 تا 236 نفر بیشتر) در هر 1000 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط). مداخلات چند-گانه دیگر با درمان نگهدارنده مقایسه شدند، اما داده‌های مربوط به پیامد بیمار به ندرت منجر به تخمین‌های غیردقیق شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.