سوال مطالعه مروری
ما خواستیم بدانیم که عوامل هیپراسمولار (hyperosmolar) استنشاقی - درمان‌هایی که به افراد کمک می‌کنند خلط سرفه کنند - ممکن است برای افراد مبتلا به برونشکتازی (bronchiectasis) مفید باشند یا خیر. فقط کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که شامل افراد مبتلا به برونشکتازی بودند و فیبروز سیستیک (cystic fibrosis) نداشتند. بنابراین نتوانستیم در مورد افراد مبتلا به فیبروز سیستیک نتیجه‌گیری کنیم.
پیشینه
برونشکتازی یک بیماری ریوی است که معمولا پس از یک سری مشکلات ریوی (مانند عفونت‌های دوران کودکی، وجود مشکلات در ساختار ریه، سل و فیبروز سیستیک) ایجاد می‌شود. مقدار زیادی مخاط (خلط) در ریه‌ها جمع شده و باعث ناراحتی و نیاز به خارج کردن آنها با سرفه می‌شود. خلط همچنین باکتری‌ها را جمع‌آوری می‌کند، که می‌تواند با ایجاد عفونت‌های مکرر ریه که به سختی با آنتی‌بیوتیک‌ها پاک می‌شوند، به مشکلات تنفسی اضافه کرده و افراد را بسیار بیمار کند. تنفس (استنشاق) مایعات سالین هیپرتونیک (hypertonic saline) (محلول‌های نمکی با محتوای نمک بیشتر از خون) و همچنین داروی مانیتول (mannitol) (به صورت پودر خشک استنشاقی) به پاک‌سازی این مخاط کمک می‌کنند. به این دلیل که، نمک یا شکر غلیظ (مانیتول) آب را به داخل مخاط ریه کشیده و آن را نازک‌تر و سرفه کردن را آسان‌تر می‌کند.
ویژگیهای مطالعه
تعداد 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را شامل 1021 شرکتکننده پیدا کردیم که عوامل هیپراسمولار استنشاقی را در برابر عدم درمان موکولیتیک (mucolytic) مقایسه کردند. پنج مطالعه، مانیتول استنشاقی را در برابر دارونما (placebo) (در مجموع 883 شرکتکننده) و دو مطالعه بسیار کوچک (با مجموع فقط 25 شرکتکننده) مانیتول استنشاقی را با عدم درمان مقایسه کردند. همچنین چهار مطالعه (با مجموع 113 شرکتکننده) را پیدا کردیم که سالین هیپرتونیک را با سالین ایزوتونیک (طبیعی) مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
برای مقایسه میان مانیتول و دارونما، فقط یک مطالعه (یک کارآزمایی 12 ماه با 461 شرکتکننده) اطلاعاتی را در مورد تعداد افرادی که طی یک سال دچار تشدید (یا شعله‌وری بیماری) شدند، ارائه کرد. این مطالعه نشان داد افرادی که تحت درمان با مانیتول قرار گرفتند در مقایسه با افراد تحت دارونما، به‌طور میانگین 8% تشدید کمتری داشتند. به‌طور کلی، احساس کردیم سطح کیفیت این شواهد متوسط است و کارآزمایی‌های جدید احتمالا دیدگاه ما را نسبت به موثر بودن این درمان تغییر خواهند داد، یا میزان اطمینان ما را نسبت به آن.
سه کارآزمایی تاثیر مانیتول را بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارزیابی کردند و دوباره کیفیت شواهد در حد متوسط ارزیابی شد. آنالیز داده‌های عوارض جانبی، باز هم بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط، هیچ تفاوتی را میان مانیتول و دارونما نشان نداد.
کارآزمایی‌هایی که سالین هیپرتونیک را با سالین ایزوتونیک مقایسه کردند، نتایج متناقضی برای اکثر پیامدهای مورد نظر داشتند. از آنجایی که نتوانستیم داده‌ها را با هم ترکیب کنیم، اتخاذ نتیجه‌گیری‌های محکم برای این مقایسه امکان‌پذیر نیست و تا زمانی که داده‌های بیشتری در دسترس نباشد، باید قضاوت‌ها محفوظ بماند. آنالیز عوارض جانبی میان سالین هیپرتونیک در برابر سالین ایزوتونیک تفاوت قابل توجهی را نشان نداد، با این حال، این بر اساس یک مطالعه واحد بود و سطح کیفیت شواهد نیز متوسط بود.
کیفیت شواهد
جزئیات نحوه تخصیص بیماران به دریافت یا عدم دریافت مانیتول در کارآزمایی‌ها، فقط در یکی از مطالعات به وضوح توضیح داده شد، و به‌طور مشابهی فقط یکی از مطالعات سالین هیپرتونیک در برابر مطالعات سالین ایزوتونیک، این اطلاعات را ارائه کرد. کمبود کلی اطلاعات در مورد این موضوع، به دقت در این مرور در رابطه با سطح عدم قطعیت در تفسیر نتایج، در نظر گرفته شد. با در نظر گرفتن این موضوع، کیفیت شواهد عموما برای مطالعات مانیتول و سالین هیپرتونیک در سطح متوسط در نظر گرفته شد.
اندیکاسیونی از یک مطالعه واحد، بزرگ و منتشرنشده وجود دارد که نشان می‌دهد مانیتول استنشاقی زمان سپری شده تا اولین تشدید را در بیماران مبتلا به برونشکتازی افزایش می‌دهد. در بیماران با عملکرد تقریبا طبیعی ریه، اسپیرومتری با مانیتول تغییر چشمگیری نمی‌کند و عوارض جانبی نیز نسبت به دارونما شایع‌تر نیستند. انجام تحقیقات بیشتر در جمعیت بیماران مبتلا به اختلال عملکرد ریه مورد نیاز است.
به دلیل تفاوت‌های قابل توجه در روش‌شناسی (methodology)، گروه‌های بیمار و یافته‌های حاصل از داده‌های محدود، دستیابی به نتیجه‌گیری‌های محکم در مورد تاثیر سالین هیپرتونیک نبولایز شده امکان‌پذیر نیست. داده‌ها نشان می‌دهند که احتمالا این درمان نسبت به سالین ایزوتونیک در بیماران مبتلا به بیماری خفیف‌تر مزیتی ندارد و بنابراین مطالعات آتی باید استفاده از آن را در بیماران با بیماری‌های شدیدتر تست کنند.
احتباس مخاط در ریه‌ها یکی از ویژگیهای برجسته برونشکتازی (bronchiectasis) است. مخاط راکد به‌طور مزمن با باکتری‌ها کلونیزه شده و منجر به واکنش نوتروفیلیک میزبان می‌شود. این واکنش، موفق به حذف باکتری نمی‌شود و ممکن است غلظت بالای پروتئاز میزبان، موجب آسیب راه‌های هوایی شود. احساس احتباس مخاط خود عاملی برای ناراحتی است، و عدم موفقیت در استریل نگه داشتن راه‌های هوایی احتمالا در بروز عفونت‌های تنفسی مکرر که بسیاری از بیماران را درگیر می‌کند، نقش دارد.
استنشاق سالین هیپرتونیک (hypertonic saline) به عنوان روشی برای تسریع پاک‌سازی تراکئوبرونشیال (tracheobronchial) در بسیاری از شرایط شناخته شده است، این روش احتمالا با القای جریان مایع به سطح راه‌های هوایی عمل می‌کند و باعث تغییر خواص رئولوژی (rheology) مخاط به شیوه‌ای مطلوب برای پاک‌سازی موکوسیلیاری (mucociliary) می‌شود. پودر خشک استنشاقی مانیتول (mannitol) نیز تاثیر مشابهی دارد. چنین عواملی یک رویکرد جذاب برای مقابله با مشکل اخلال در دفع مخاط بوده و شایسته ارزیابی بالینی بیشتر.
تعیین اینکه مواد هیپراسمولار (hyperosmolar) استنشاقی در درمان برونشکتازی موثر هستند یا خیر.
پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات واردشده و مقالات مروری را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوها تا اپریل 2014 به‌روز هستند.
هر کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trial; RCT) که از استنشاق هیپراسمولار در بیماران مبتلا به برونشکتازی که ناشی از فیبروز سیستیک (cystic fibrosis) نبود، استفاده کرد.
دو نویسنده مرور، مناسب بودن مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند. از روش‌های استاندارد توصیه شده توسط سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
یازده مطالعه معیارهای ورود را به این مرور داشتند (1021 شرکتکننده).
پنج مطالعه با 833 شرکتکننده، مانیتول استنشاقی را با دارونما (placebo) مقایسه کردند، اما گزارش‌دهی ضعیف پیامد به این معنی بود که توانستیم داده‌های بسیار کمی را تجمیع کنیم و بیشتر پیامدها فقط توسط یک مطالعه گزارش شدند. یک کارآزمایی با طول دوره 12 ماه شامل 461 شرکتکننده نتایجی را برای تشدیدها ارائه داد و مزایایی را برای مانیتول از نظر زمان سپری شده تا اولین تشدید، نشان داد (میانه (median) زمان سپری شده تا تشدید برابر 165 روز در برابر 124 روز به ترتیب برای مانیتول و دارونما (نسبت خطر (HR): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 0.96؛ P = 0.022)، تعداد روزهای مصرف آنتی‌بیوتیک برای تشدید برونشکتازی با مانیتول به میزان قابل توجهی بهتر بود (خطر نسبی (RR): 0.76؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.00؛ P = 0.0496). با این حال، تفاوت قابل توجهی از نظر نرخ تشدید حملات به ازای یک سال میان مانیتول و دارونما وجود نداشت (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.08). کیفیت این شواهد در سطح متوسط ارزیابی شد. همچنین فقط از سه کارآزمایی، باز هم بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط، اندیکاسیونی وجود داشت که نشان داد مانیتول کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بهبود می‌بخشد (تفاوت میانگین (MD): 2.05-؛ 95% CI؛ 3.69- تا 0.40-). آنالیز داده‌های عوارض جانبی، باز هم بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط، هیچ تفاوتی را میان مانیتول و دارونما نشان نداد (OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.51). دو کارآزمایی کوچک دیگر روی 25 شرکتکننده، مانیتول را در برابر عدم درمان مقایسه کردند و داده‌های این مطالعات بی‌نتیجه بودند.
چهار مطالعه (در کل N = 113) سالین هیپرتونیک را در برابر سالین ایزوتونیک (isotonic saline) مقایسه کردند. در بیشتر پیامدها، نتایج متناقضی وجود داشت و فرصت‌ها برای تجمیع آماری داده‌های حاصل از مطالعات بسیار محدود بودند. اتخاذ نتیجه‌گیری‌های محکم برای این مقایسه امکان‌پذیر نیست و تا زمانی که داده‌های بیشتری در دسترس نباشند، باید قضاوت‌ها محفوظ بمانند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.