این خلاصه از مرور کاکرین شامل 22 مطالعه با 8275 شرکت‌کننده (به‌روزرسانی جست‌وجو: 15 آگوست 2012)، آنچه را که از پژوهش در مورد تاثیر اوپیوئیدها بر استئوآرتریت (osteoarthritis; OA) می‌دانیم، ارائه می‌دهد. بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که به بررسی درد، عملکرد، بی‌خطری مداخله و اعتیاد ناشی از اوپیوئیدهای خوراکی یا ترانس‌درمال در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو یا مفصل ران پرداختند.
این مرور نشان می‌دهد که در افراد مبتلا به استئوآرتریت:
- اوپیوئیدها تاثیر کمی بر درد یا عملکرد فیزیکی دارند.
- اوپیوئیدها احتمالا عوارض جانبی ایجاد می‌کنند. با این حال، اطلاعات دقیقی در مورد عوارض جانبی نادر اما جدی نداریم.
استئوآرتریت چیست و اوپیوئیدها چه هستند؟
OA یک بیماری مفصلی است، مانند زانو یا مفصل ران. هنگامی که غضروف مفصل از بین می‌رود، استخوان رشد می‌کند تا آسیب را جبران کند. با این حال، استخوان به جای بهتر شدن، به‌طور غیرطبیعی رشد کرده و وضعیت را بدتر می‌کند. برای مثال، استخوان می‌تواند بدشکل شده و مفصل را دردناک و ناپایدار کند. این وضعیت عملکرد فیزیکی یا توانایی استفاده از زانو را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
اوپیوئیدها به‌طور کلی به عنوان مواد مسکّن قوی شناخته می‌شوند که برای درد ناشی از سرطان یا استئوآرتریت تجویز می‌شوند. برخی از نمونه‌های اوپیوئیدها عبارتند از ®Tylenol حاوی کدئین (1، 2، 3، و 4)، هیدرومورفون (hydromorphone) (Dilaudid)، اکسی‌کدون (oxycodone) (Percocet؛ Percodan)، مورفین (morphine)، و غیره. آنها را می‌توان به صورت قرص، تزریقی، یا یک پچ (patch) که روی ناحیه دردناک چسبانده می‌شود، مصرف کرد.
بهترین تخمین از اتفاقی که برای افراد مبتلا به استئوآرتریت دریافت‌کننده اوپیوئیدها می‌افتد، چیست؟
درد
• افرادی که با اوپیوئیدها درمان شدند، نمره بهبودی درد خود را پس از یک ماه، حدود 3 امتیاز در مقیاس 0 (بدون درد) تا 10 (درد شدید) امتیازی ارزیابی کردند.
• افرادی که با دارونما (placebo) درمان شدند، نمره بهبودی درد خود را پس از یک ماه، حدود 2 امتیاز در مقیاس 0 (بدون درد) تا 10 (درد شدید) امتیازی ارزیابی کردند.
به عبارت دیگر می‌توان گفت:
- 41 نفر از هر 100 فرد دریافت‌کننده اوپیوئیدها به درمان پاسخ دادند (41%).
- 31 نفر از هر 100 فرد دریافت‌کننده دارونما به درمان پاسخ دادند (31%).
• 10 نفر بیشتر با مصرف اوپیوئیدها نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما به درمان پاسخ دادند (تفاوت معادل 10%). (شواهد با کیفیت بالا)
عملکرد فیزیکی
• افرادی که اوپیوئید دریافت کردند، نمره بهبودی عملکرد فیزیکی خود را پس از یک ماه، حدود 2 امتیاز در مقیاس 0 (بدون ناتوانی) تا 10 (ناتوانی شدید) امتیازی ارزیابی کردند.
• افرادی که دارونما دریافت کردند، نمره بهبود عملکرد فیزیکی خود را پس از یک ماه، حدود 1 امتیاز در مقیاس 0 (بدون ناتوانی) تا 10 (ناتوانی شدید) امتیازی ارزیابی کردند.
به عبارت دیگر می‌توان گفت:
- 34 نفر از هر 100 فرد دریافت‌کننده اوپیوئیدها به درمان پاسخ دادند (34%).
- 26 نفر از هر 100 فرد دریافت‌کننده دارونما به درمان پاسخ دادند (26%).
• 8 نفر بیشتر با مصرف اوپیوئیدها نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما به درمان پاسخ دادند (تفاوت معادل 8%). (شواهد با کیفیت بالا)
عوارض جانبی
- 22 نفر بیشتر از هر 100 نفری که از اوپیوئیدها استفاده کردند، دچار عوارض جانبی شدند (22%).
- 15 نفر بیشتر از هر 100 نفری که از دارونما استفاده کردند، دچار عوارض جانبی شدند (15%).
- 7 نفر بیشتر با مصرف اوپیوئیدها نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما دچار عوارض جانبی شدند (تفاوت معادل 7%). (شواهد با کیفیت متوسط)
خروج از درمان به دلیل عوارض جانبی
- 64 نفر بیشتر از هر 1000 نفری که از اوپیوئیدها استفاده کردند، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (6.4%).
- 17 نفر بیشتر از هر 1000 نفری که از دارونما استفاده کردند، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (1.7%).
- 47 نفر بیشتر با مصرف اوپیوئیدها نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (تفاوت معادل 4.7%). (شواهد با کیفیت بالا)
عوارض جانبی منجر به بستری شدن در بیمارستان، ناتوانی پایدار و مداوم، یا مرگ‌ومیر
- 13 نفر بیشتر از هر 1000 نفری که از اوپیوئیدها استفاده کردند، دچار عوارض جانبی شدند که منجر به بستری شدن در بیمارستان، ناتوانی مداوم یا مرگ‌ومیر شد (1.3%).
- 4 نفر بیشتر از هر 1000 نفری که از دارونما استفاده کردند، دچار عوارض جانبی شدند که منجر به بستری شدن در بیمارستان، ناتوانی مداوم یا مرگ‌ومیر شد (0.4%).
- 9 نفر بیشتر با مصرف اوپیوئیدها نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما، دچار عوارض جانبی منجر به بستری شدن در بیمارستان، ناتوانی مداوم یا مرگ‌ومیر شدند (تفاوت معادل 0.9%). (شواهد با کیفیت پائین)
نشانه‌های قطع درمان
- 24 نفر بیشتر از هر 1000 نفری که از اوپیوئیدها استفاده کردند، دچار نشانه‌های قطع درمان شدند (2.4%).
- 9 نفر بیشتر از هر 1000 نفری که از دارونما استفاده کردند، دچار نشانه‌های قطع درمان شدند (0.9%).
- 15 نفر بیشتر با مصرف اوپیوئیدها نسبت به دریافت‌کنندگان دارونما دچار نشانه‌های قطع درمان شدند (تفاوت معادل 1.5%). (شواهد با کیفیت متوسط)
میانگین اندک مزیت اوپیوئیدهایی غیر از ترامادول با افزایش قابل توجه خطر عوارض جانبی در تضاد است. به‌طور خاص برای پیامد درد، تاثیرات مشاهده‌شده از نظر بالینی ارتباط مشکوکی داشتند زیرا 95% CI شامل حداقل تفاوت بالینی مهم با SMD معادل 0.37 نبود، این یافته با تاثیر 0.9 سانتی‌متری در VAS با واحد 10 سانتی‌متری مطابقت دارد.
استئوآرتریت (osteoarthritis) شایع‌ترین شکل بیماری‌های مفصلی، و علت اصلی درد و ناتوانی جسمانی در افراد مسن است. در صورت ابتلای افراد به درد شدید یا منع مصرف دیگر ضددردها، اوپیوئیدها ممکن است گزینه درمانی مناسبی باشند. با این حال، شواهد در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) آنها متناقض است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2009 منتشر شد.
تعیین تاثیرات مصرف اوپیوئیدهای خوراکی یا ترانس‌درمال بر درد، عملکرد، بی‌خطری مصرف آنها، و اعتیاد به آنها در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو یا مفصل ران.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و CINAHL (تا 28 جولای 2008، به‌روزرسانی در 15 آگوست 2012) را جست‌وجو کرده، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع را بررسی کرده، و با نویسندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم که اوپیوئیدهای خوراکی یا ترانس‌درمال را با دارونما یا عدم درمان در افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو یا مفصل ران مقایسه کردند. مطالعات مربوط به ترامادول (tramadol) را حذف کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
داده‌ها را در دو نسخه استخراج کردیم. تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) و 95% فواصل اطمینان (CI) را برای درد و عملکرد، و خطرات نسبی را برای پیامدهای بی‌خطری مداخله محاسبه کردیم. کارآزمایی‌ها را با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) با واریانس معکوس (inverse-variance) ترکیب کردیم.
تعداد 12 کارآزمایی دیگر را شناسایی کرده و 22 کارآزمایی را با 8275 شرکت‌کننده در این نسخه به‌روز شده گنجاندیم. اکسی‌کدون (oxycodone) خوراکی در 10 کارآزمایی، بوپرنورفین (buprenorphine) ترانس‌درمال و تاپنتادول (tapentadol) خوراکی در چهار کارآزمایی، کدئین (codeine) خوراکی در سه کارآزمایی، مورفین (morphine) خوراکی و اکسی‌مورفون (oxymorphone) خوراکی در دو کارآزمایی، و فنتانیل (fentanyl) ترانس‌درمال و هیدرومورفون (hydromorphone) خوراکی هر کدام در یک کارآزمایی مورد مطالعه قرار گرفتند. همه کارآزمایی‌ها دارای طراحی دوسو کور (double-blind) توصیف شدند، اما خطر سوگیری (bias) برای دیگر حوزه‌ها در چندین کارآزمایی به دلیل گزارش‌دهی ناقص، نامشخص بود. اوپیوئیدها در کاهش درد مفیدتر از مداخلات کنترل بودند (SMD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.20-)، این یافته با تفاوت 0.7 سانتی‌متری در نمرات درد در یک مقیاس 10 سانتی‌متری آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) میان اوپیوئیدها و دارونما مطابقت دارد. این یافته با تفاوت معادل 12% در میزان بهبودی (95% CI؛ 9% تا 15%) میان اوپیوئیدها (میانگین بهبودی نسبت به خط پایه: 41%) و دارونما (میانگین بهبودی نسبت به خط پایه: 29%) مطابقت دارد، به این معنا که تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNTB) برای ایجاد یک پاسخ درمانی بیشتر در درد، 10 نفر است (95% CI؛ 8 تا 14). بهبود عملکرد در شرکت‌کنندگان گروه تحت درمان با اوپیوئید در مقایسه با گروه کنترل بیشتر بود (SMD: -0.26؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.17-)، این یافته با تفاوت 0.6 واحدی در نمرات عملکرد میان اوپیوئیدها و دارونما در یک مقیاس استانداردشده ناتوانی شاخص آرتریت دانشگاه‌های وسترین انتاریو و مک مستر (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index; WOMAC) از 0 تا 10 مطابقت دارد. این یافته با تفاوت معادل 11% در میزان بهبودی (95% CI؛ 7% تا 14%) میان اوپیوئیدها (میانگین بهبودی نسبت به خط پایه: 32%) و دارونما (میانگین بهبودی نسبت به خط پایه: 21%) مطابقت دارد، به این معنا که NNTB برای ایجاد یک پاسخ درمانی بیشتر در عملکرد، 11 نفر است (95% CI؛ 7 تا 14). تفاوت‌های چشمگیری را در تاثیرات مداخله با توجه به نوع اوپیوئید، قدرت ضددردی آن، روش تجویز، دوز روزانه، کیفیت روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی‌ها، و نوع حمایت مالی، پیدا نکردیم. کارآزمایی‌هایی با طول درمان چهار هفته یا کمتر، تسکین درد بیشتری را نسبت به کارآزمایی‌هایی با مدت درمان طولانی‌تر نشان دادند (مقدار P برای اثر متقابل (interaction) = 0.001)، همچنین شواهدی مبنی بر عدم تقارن نمودار قیفی (funnel plot) وجود داشت (مقدار P برای درد = 0.054 و برای عملکرد = 0.011). عوارض جانبی در شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده اوپیوئیدها در مقایسه با گروه کنترل بیشتر رخ دادند. خطر نسبی (RR) تجمعی برای هر عارضه جانبی، 1.49 (95% CI؛ 1.35 تا 1.63) (9 کارآزمایی؛ 22% از شرکت‌کنندگان گروه اوپیوئید و 15% از شرکت‌کنندگان گروه درمان کنترل دچار عوارض جانبی شدند)، برای خروج از درمان به دلیل عوارض جانبی، 3.76 (95% CI؛ 2.93 تا 4.82) (19 کارآزمایی؛ 6.4% از شرکت‌کنندگان گروه اوپیوئید و 1.7% از شرکت‌کنندگان گروه درمان کنترل به دلیل عوارض جانبی درمان را قطع کردند)، و برای عوارض جانبی جدی، 3.35 (95% CI؛ 0.83 تا 13.56) (2 کارآزمایی؛ 1.3% از شرکت‌کنندگان گروه اوپیوئید و 0.4% از شرکت‌کنندگان گروه درمان کنترل دچار عوارض جانبی جدی شدند) به دست آمد. نشانه‌های قطع درمان در مقایسه با درمان کنترل در گروه اوپیوئیدها بیشتر رخ دادند (نسبت شانس (OR): 2.76؛ 95% CI؛ 2.02 تا 3.77؛ 3 کارآزمایی؛ 2.4% از شرکت‌کنندگان گروه اوپیوئیدها و 0.9% از شرکت‌کنندگان گروه درمان کنترل دچار نشانه‌های قطع درمان شدند).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.