سوال مطالعه مروری
محققان کاکرین به مرور شواهد در خصوص تاثیرات دو دارو پرداختند که به صورت مصنوعی هورمون‌های مورد نیاز را برای لقاح جنین بازتولید می‌کنند، این دو دارو عبارتند از: گنادوتروپین کوریونیک انسانی نوترکیب (recombinant human chorionic gonadotrophin; rhCG) و هورمون لوتئونیزینگ انسانی نوترکیب (recombinant human luteinising hormone; rhLH)، آنها به مقایسه این دو دارو با گنادوتروپین کوریونیک انسانی موجود در ادرار (urinary human chorionic gonadotrophin; uhCG) برای زوج‌های نابارور پرداختند که تحت سیکل‌های لقاح مصنوعی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) قرار داشتند.
پیشینه
در چند دهه اخیر، uhCG برای شروع بلوغ نهایی تخمک در سیکل‌های IVF و ICSI استفاده شده است. فناوری نوترکیب امکان تولید دو نوع دارو را مهیا ساخته که می‌توانند برای هدف یکسان به کار گرفته شوند تا به این ترتیب، افزایش هورمون لوتئونیزینگ (luteinising hormone; LH) به صورت طبیعی تقلید شود. این امر سبب می‌شود تا تولید کنندگان تجاری به تنظیم تولید با توجه به نیاز بازار بپردازند و تمام آلودگی‌های ادراری را از میان بردارند و موجب بی‌خطری بیمار حین تزریق امن دارو و استانداردسازی بسته‌های دارویی شوند. با این حال، پیش از ایجاد تغییر در روش، لازم است اثربخشی داروهای نوترکیب نسبت به uhCG که در حال حاضر مورد استفاده قرار می‌گیرند، مقایسه شود. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از تداوم بارداری یا زنده‌زایی و بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS).
ویژگی‌های مطالعه
ما 18 مطالعه را یافتیم که در آنها به بررسی 2952 زن تحت IVF یا ICSI پرداخته شده بود. در پانزده کارآزمایی با حضور 2473 زن، rhCG با uhCG، و در سه کارآزمایی با حضور 479 زن، rLH با uhCG مقایسه شد.
زنان حاضر در مطالعات بین 18 تا 45 سال سن داشتند و سیکل‌های قاعدگی آنان به طور منظم و بدون سابقه OHSS بود. انواع قدرت پائین باروری شامل بیماری لوله‌های رحمی، اندومتریوز، ناباروری غیر‌قابل توجیه و ناباروری با علل مردانه بود.
شرکت‌های دارویی بودجه 9 مورد از 18 مطالعه را تامین کردند؛ 4 مطالعه بدون تامین بودجه تجاری انجام شده بودند و در 5 مطالعه باقی‌مانده نیز اشاره‌ای واضحی به منبع تامین بودجه نشده بود. شواهد تا اپریل 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین rhCG و uhCG یا بین rhLH و uhCG در نرخ زنده‌زایی/تداوم بارداری یا OHSS وجود نداشت.
در مطالعات انجام شده، گزارش چندانی از شواهد در خصوص عوارض جانبی به غیر از OHSS مشاهده نشد و شواهدی که گزارش شده بود، نتیجه‌ای در بر نداشت.
کیفیت شواهد
در خصوص مقایسه «rhCG در برابر uhCG»، کیفیت شواهد برای نرخ تداوم بارداری/زنده‌زایی در سطح متوسط، و از نظر بروز OHSS در سطح پائین بود. محدودیت اصلی برای شواهد، عدم-دقت بود (یعنی حجم نمونه مطالعه برای منتفی دانستن نقش شانس، بیش از حد کوچک بود). برای مقایسه «rLH در برابر uhCG»، کیفیت شواهد برای نرخ تداوم بارداری/زنده‌زایی و برای بروز OHSS در سطح بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی شواهد عبارت بودند از عدم-دقت و گزارش ضعیف از روش‌های انجام مطالعه.
نتیجه می‌گیریم که هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین rhCG یا rhLH و uhCG برای نرخ‌های زنده‌زایی یا تداوم بارداری یا نرخ OHSS وجود ندارد.
طی چند دهه گذشته، از گنادوتروپین کوریونیک انسانی موجود در ادرار (urinary human chorionic gonadotrophin; uhCG) برای تحریک مرحله نهایی بلوغ تخمک در سیکل‌های لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilization; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) استفاده شده است. فناوری نوترکیب امکان تولید دو دارو را مهیا ساخته است: یکی گنادوتروپین کوریونیک انسانی نوترکیب (recombinant human chorionic gonadotrophin; rhCG) و دیگری هورمون لوتئونیزینگ نوترکیب (recombinant luteinising hormone; rLH) که می‌توانند برای همان هدف به کار گرفته شود تا به این ترتیب، ترشح هورمون لوتئونیزینگ درون‌زا (luteinising hormone; LH) را تقلید کند. این امر سبب می‌شود تا تولید کنندگان تجاری به تنظیم تولید با توجه به نیاز بازار بپردازند و تمام آلودگی‌های ادراری را از میان بردارند و موجب تسهیل تزریق زیر-جلدی امن یک ترکیب شوند و در نتیجه، رفتن به سراغ این بسته یا آن بسته دارو کمتر شود. با این حال، قبل از تغییر در روش، لازم است اثربخشی داروهای نوترکیب نسبت به گنادوتروپین کوریونیک انسانی موجود در ادرار (uhCG) که در حال حاضر مورد استفاده قرار می‌گیرد، مقایسه شود.
بررسی تاثیرات rhCG زیر-جلدی و rLH با دوز بالا در برابر uhCG برای القای مرحله نهایی بلوغ تخمک در زنان نابارور تحت سیکل‌های IVF و ICSI.
ما این موارد را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group) (اپریل 2015)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (شماره 3؛ 2015)؛ MEDLINE (از 1946 تا اپریل 2015)، EMBASE (از 1980 تا اپریل 2015)، PsycINFO (از 1806 تا اپریل 2015) و هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های سایت ClinicalTrials.gov در 13 می سال 2015 و پورتال جست‌وجوی متعلق به پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) در 14 می 2015.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی عناوین و چکیده مقالات پرداختند و آنهایی را انتخاب کردند که برای گردآوری مقاله کامل، مرتبط با موضوع به نظر می‌رسیدند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آنها به مقایسه rhCG و rLH با HCG موجود در ادرار برای تحریک مرحله نهایی بلوغ تخمک در سیکل‌های IVF و ICSI جهت درمان ناباروری در زنان با نورموگنادوتروپیک (normogonadotropic) پرداخته شده بود.
دو نویسنده به طور مستقل از هم، وظیفه گنجاندن یا حذف، ارزیابی کیفیت و استخراج داده‌ها را بر عهده گرفتند. هرگونه اختلاف را در حضور نویسنده سوم به رای گذاشتیم تا به اجماع نظر برسیم. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از تداوم بارداری/زنده‌زایی و بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS). بارداری بالینی، نرخ سقط جنین، تعداد تخمک‌های بازیابی شده و عوارض جانبی نیز پیامدهای ثانویه را شامل می‌شدند. برای محاسبه نسبت شانس (ORs) تجمعی و 95% فواصل اطمینان (CIs) به ترکیب داده‌ها پرداختیم و ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I2 ارزیابی کردیم. کیفیت کلی شواهد را برای مقایسه‌های اصلی با استفاده از روش GRADE ارزیابی کردیم.
18 مورد RCT را با حضور 2952 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم؛ تعداد 15 کارآزمایی به مقایسه rhCG با uhCG، و 3 کارآزمایی نیز به مقایسه rhLH با uhCG اختصاص داشت. کیفیت شواهد برای مقایسه‌های مختلف، محدوده بین بسیار پائین تا بالا را در بر می‌گرفت؛ محدودیت‌های موجود عبارت بودند از گزارش ضعیف از روش‌های انجام مطالعه و عدم-دقت. شرکت‌های دارویی، تامین بودجه 9 مورد از 18 مطالعه را برعهده داشتند و گزارش روشنی از منبع تامین مالی 5 مطالعه دیگر مشاهده نشد.
تداوم بارداری/زنده‌زایی
هیچ شواهد قطعی مبنی بر وجود تفاوت بین rhCG و uhCG؛ (OR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.49؛ 7 RCT؛ 1136 = N؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا بین rhLH و uhCG؛ (OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.78؛ 2 RCT؛ 289 = N؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) برای نرخ‌های تداوم بارداری/زنده‌زایی مشاهده نشد.
OHSS
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین rhCG و uhCG در بروز OHSS به این ترتیب مشاهده نشد: OHSS متوسط تا شدید (OR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.37 تا 8.45؛ 3 RCT؛ 417 = N؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، OHSS متوسط (OR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.27 تا 2.27؛ 1 RCT؛ 243 = N؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، OHSS خفیف تا متوسط (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.42 تا 2.38؛ 2 RCT؛ 320 = N؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا OHSS تعریف نشده (OR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.50 تا 2.78؛ 3 RCT؛ 495 = N؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). به همین ترتیب، هیچ شواهدی نیز در خصوص وجود تفاوت بین rhLH و uhCG در نرخ OHSS برای OHSS متوسط مشاهده نشد (OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.69؛ 2 RCT؛ 280 = N؛ I2 = 5%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
عوارض جانبی دیگر
از نظر نرخ‌های سقط جنین، هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین rhCG و uhCG؛ (OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.25؛ 8 RCT؛ N = 1196؛ I2= 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا بین rhLH و uhCG؛ (OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.38 تا 2.40؛ 2 RCT؛ N= 289؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. برای سایر عوارض جانبی (اغلب واکنش‌های محل تزریق) rhCG با تعداد کمتر عوارض جانبی نسبت به uhCG همراه بود (OR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.76؛ 5 RCT؛ N = 561؛ I2 = 67%؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این حال، هنگامی که به دلیل ناهمگونی آماری قابل توجه از یک مدل اثرات-تصادفی استفاده کردیم، هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌ها وجود نداشت (OR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.13). تنها یک مطالعه مقایسه rLH و uhCG سایر عوارض جانبی را گزارش کرده بود و نتیجه‌گیری غیر-ممکن بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.