سوال مطالعه مروری
هدف ما آن بود که بدانیم آموزش ورزشی عضلات دمی (inspiratory muscle training; IMT) با استفاده از یک دستگاه مقاومتی خارجی بهتر از عدم درمان (یا مراقبت معمول) در افراد مبتلا به آسم مزمن است یا خیر. دستگاه مقاومت خارجی چیزی است که تنفس را برای بیمار سخت‌تر می‌کند. ایده آن است که انجام تمرینات تنفسی با وسیله‌ای که تنفس را سخت‌تر می‌کند، به تقویت عضلات تنفسی (مثلا مانند بلند کردن وزنه) کمک کرده و عضلاتی را تقویت می‌کند که هوا را به ریه‌ها پمپ می‌کنند. این باعث می‌شود فرد در طول زندگی روزمره راحت‌تر نفس بکشد. هدف این مرور، بررسی تاثیر IMT در آسم بود.
پیشینه
آسم شایع‌ترین بیماری مزمن است که در کودکان و بزرگسالان جوان یافت می‌شود. آسم از نظر بالینی، با نشانه‌های تنگی نفس، خس‌خس سینه و سرفه، و دوره‌هایی از بدتر شدن نشانه‌ها مشخص می‌شود. هدف از درمان آسم، دستیابی و حفظ کنترل بیماری و کاهش نشانه‌ها است. در بیشتر موارد، نشانه‌ها را می‌توان با اسپری‌های استنشاقی کنترل کرد، اما IMT ممکن است به درمان کمک کند. برای افراد مبتلا به دیگر بیماری‌های مزمن تنفسی، IMT به‌طور قابل توجهی قدرت عضلات دمی را افزایش داده، تنگی نفس را کاهش می‌دهد و کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد. مشخص نیست که آموزش ورزشی عضلات دمی دارای مزایای مشابهی در افراد مبتلا به آسم است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما پنج مطالعه را پیدا کرده و در مرور خود گنجاندیم. سه مطالعه توسط یک گروه از محققان در اسرائیل (Weiner 2000؛ Weiner 2002؛ Weiner 2002a)، یک مطالعه (Sampaio 2002) در برزیل و یک کارآزمایی در بریتانیا (McConnell 1998) انجام شدند. در مجموع 113 بزرگسال مبتلا به آسم (46 مرد و 67 زن) وارد شدند. هیچ مطالعه‌ای شامل کودکان نبودند.
نتایج کلیدی
مطالعات، بهبودی قابل توجهی را در قدرت عضلات دمی (inspiratory muscle strength; PImax) نشان دادند. افراد مبتلا به آسم که IMT دریافت کردند، به‌طور متوسط قدرت عضلات دمی خود را افزایش دادند، اما نمی‌توان گفته که این بهبودی در قدرت عضلات دمی به معنای مزایای بالینی IMT بود یا خیر. نتایج یک مطالعه تفاوت معنی‌داری را میان گروه آموزش ورزشی و گروه کنترل (عدم درمان یا مراقبت معمول) در زمینه قدرت عضلات بازدمی، عملکرد ریه، احساس تنگی نفس (dyspnoea) و استفاده از داروهای تسکین‌دهنده نشان دادند. هیچ مطالعه‌ای که به بررسی حوادث تشدید حملات که نیاز به استفاده از داروهای تسکین‌دهنده یا مراجعه به بخش اورژانس داشته باشد، استقامت عضلات دمی، بستری شدن در بیمارستان و روزهای مرخصی از کار یا مدرسه پرداخته باشد، به دست نیامد. با توجه به شواهد ناکافی موجود در این مرور، ما معتقدیم که برای ارزیابی اثربخشی IMT در افراد مبتلا به آسم، از جمله کودکان، نیاز به انجام مطالعات بیشتری وجود دارد.
کیفیت شواهد
تفاوت‌های اساسی میان مطالعات، از جمله پروتکل آموزش ورزشی، مدت جلسات ورزش (10 تا 30 دقیقه) و مدت مداخله (بیش از 3 تا 25 هفته) وجود داشت. تشخیص دقیق کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات موجود در این به‌روزرسانی، دشوار بود. حجم نمونه‌های مطالعه کوچک بودند و به دلیل گزارش‌دهی ناکافی، خطر سوگیری (bias) عمدتا نامشخص بود. سطح کیفیت شواهد واردشده در این مرور، بسیار پائین بود. این خلاصه، تا نوامبر 2012 به‌روز بود.
در این مرور، هیچ شواهد قطعی برای حمایت یا رد آموزش ورزشی عضلات دمی برای آسم وجود ندارد. تعداد کم کارآزمایی‌ها با شرکت‌کنندگان اندک همراه با خطر سوگیری، شواهد را محدود کردند. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتری با روش انجام خوب مورد نیاز است. کارآزمایی‌های آینده باید پیامدهای زیر را بررسی کنند: عملکرد ریه، میزان تشدید حملات، نشانه‌های آسم، بستری شدن در بیمارستان، استفاده از داروها و روزهای مرخصی از کار یا مدرسه. آموزش ورزشی عضلات دمی نیز باید در افراد مبتلا به آسم شدیدتر و در کودکان مبتلا به آسم انجام شود.
در برخی از افراد مبتلا به آسم، محدودیت جریان هوای بازدمی، بسته شدن زودهنگام راه‌های هوایی کوچک، فعالیت عضلات دمی در پایان بازدم و کاهش انطباق ریوی ممکن است منجر به تورم شدید ریه شود. با افزایش حجم ریه، هندسه دیواره قفسه سینه تغییر کرده، عضلات دمی کوتاه شده و آنها در موقعیتی کمتر از حد مطلوب در رابطه طول-تنش (length-tension relationship) قرار می‌گیرند. بنابراین، ظرفیت این عضلات برای ایجاد تنش کاهش می‌یابد. افزایش سطح مقطع عضلات دمی ناشی از هیپرتروفی می‌تواند تضعیف عملکردی ناشی از تجمع هوا (hyperinflation) را جبران کند. مطالعات قبلی نشان داده‌اند که آموزش ورزش عضلات دمی باعث افزایش هیپرتروفی دیافراگم در افراد سالم و بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی شده، و نسبت فیبرهای نوع I و اندازه الیاف نوع II عضلات بین‌دنده‌ای خارجی را در بیماران مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه افزایش می‌دهد. با این حال، تاثیرات آن بر پیامدهای بالینی در بیماران مبتلا به آسم نامشخص هستند.
ارزیابی اثربخشی ورزش عضلات دمی با یک دستگاه مقاومتی خارجی یا بارگذاری حد آستانه (threshold) در افراد مبتلا به آسم.
ما پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ ClinicalTrials.gov و فهرست منابع مطالعات واردشده را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در نوامبر 2012 انجام شد.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که شامل استفاده از یک دستگاه خارجی برای آموزش ورزشی عضلات دمی در مقابل کنترل (دستگاه ساختگی یا عدم استفاده از دستگاه) در افراد مبتلا به آسم پایدار بود.
از فرایندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
پنج مطالعه را شامل 113 بزرگسال وارد کردیم. شرکت‌کنندگان در چهار مطالعه مبتلا به آسم خفیف تا متوسط بودند و مطالعه پنجم شامل شرکت‌کنندگانی مستقل از شدت آسم آنها بود. تفاوت‌های اساسی میان مطالعات، از جمله پروتکل آموزش، مدت جلسات آموزش (10 تا 30 دقیقه) و طول دوره مداخله (3 تا 25 هفته) وجود داشت. سه کارآزمایی بالینی توسط یک گروه تحقیقاتی انجام شدند. به دلیل گزارش ضعیف روش‌های انجام، تشخیص دقیق خطر سوگیری (bias) در مطالعات واردشده دشوار بود.
مطالعات واردشده افزایش معنی‌داری را از نظر آماری در قدرت عضلات دمی نشان دادند، که با حداکثر فشار دمی (maximal inspiratory pressure; PImax) اندازه‌گیری شد (تفاوت میانگین (MD): 13.34 سانتی‌متر H 2 O؛ 95% CI؛ 4.70 تا 21.98، 4 مطالعه، 84 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). دیگر پیامد اولیه، تشدید حملات که نیاز به یک دوره کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا استنشاقی یا مراجعه به بخش اورژانس دارد، گزارش نشد. برای پیامدهای ثانویه، نتایج یک کارآزمایی تفاوت معنی‌داری را از آماری میان گروه ورزش عضلات دمی و گروه کنترل برای حداکثر فشار بازدمی، حداکثر سرعت بازدم، حجم بازدم اجباری در یک ثانیه، ظرفیت حیاتی اجباری، احساس تنگی نفس و استفاده نشان نداد. آگونیست بتا 2 هیچ مطالعه‌ای در مورد استقامت عضلات دمی، بستری شدن در بیمارستان یا روزهای مرخصی از کار یا مدرسه انجام نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.