سوال مطالعه مروری
بررسی اینکه داروی لیتیوم (lithium) به‌تنهایی درمان موثری برای اسکیزوفرنی (schizophrenia) و بیماری شبه-اسکیزوفرنی به حساب می‌آید یا خیر. بررسی اینکه لیتیوم زمانی که به عنوان درمان کمکی به داروهای آنتی‌سایکوتیک افزوده شود، یک درمان موثر است یا خیر.
پیشینه
افراد مبتلا به اسکیزوفرنی اغلب دارای دو نوع نشانه اصلی مرتبط با بیماری خود هستند، نشانه‌های حاد از شنیدن صدا یا دیدن چیزها (توهمات (hallucinations)) و باورهای عجیب (هذیان‌ها delusions)). نمونه‌هایی از نشانه‌های مزمن عبارتند از خلقوخوی پائین/افسردگی، انزوای اجتماعی، و مشکلات حافظه. درمان اصلی اسکیزوفرنی مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک است. با این حال، بسیاری از افراد مبتلا به این بیماری به‌طور کامل به این داروها پاسخ نمی‌دهند، و زمانی که فقط یک داروی آنتی‌سایکوتیک تجویز می‌شود، نشانه‌های خاصی از این بیماری باقی می‌مانند. در این موارد، داروهای مختلف کمکی استفاده می‌شوند، که لیتیوم (lithium) یکی از آنهاست. لیتیوم خلقوخوی فرد را تثبیت می‌کند و به عنوان یک درمان کمکی همراه با آنتی‌سایکوتیک‌ها برای درمان اسکیزوفرنی استفاده می‌شود. این دارو می‌تواند مانیا و افسردگی را کاهش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
به‌روزرسانی جست‌وجو در سال 2012 دو مطالعه دیگر را شناسایی کرد که استانداردهای لازم را داشتند و هیچ مطالعه دیگری در جست‌وجوی سال 2015 یافت نشد. این مرور در حال حاضر، شامل 22 مطالعه تصادفی‌سازی شده با مجموع 763 شرکت‌کننده است. مطالعات مذکور افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا بیماری‌های مشابه را به‌طور تصادفی به گروه‌هایی تقسیم کردند که لیتیوم یا دارونما (placebo) (داروی ساختگی)، لیتیوم یا داروهای آنتی‌سایکوتیک، لیتیوم به علاوه داروهای آنتی‌سایکوتیک یا داروهای آنتی‌سایکوتیک به‌تنهایی را دریافت کردند.
نتایج کلیدی
یافته‌های این مرور نشان می‌دهند که شواهدی با کیفیت خوب وجود ندارد مبنی بر اینکه مصرف لیتیوم به‌تنهایی برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی یا اختلال اسکیزوافکتیو موثر است. شواهدی اندک با کیفیت پائین برای اثربخشی لیتیوم به عنوان یک درمان کمکی همراه با داروهای آنتی‌سایکوتیک وجود دارد، اما این نتیجه قطعی نیست. مطالعات کمی بروز عوارض جانبی لیتیوم (مانند مشکلات کلیوی و تیروئید) را گزارش کردند.
کیفیت شواهد
اکثر مطالعات در مقیاس کوچک، کوتاه-مدت و با ارائه ناقص از گزارش بودند. نویسندگان مرور، کیفیت شواهد را برای پیامدهای اصلی در سطح پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردند. انجام کارآزمایی‌های بیشتر با طراحی خوب مورد نیاز است.
این خلاصه به زبان ساده توسط بن گری (Ben Gray)، پژوهشگر ارشد و همکار بنیاد مک‌پین (/http://mcpin.org) تهیه شد.
پایه شواهد برای استفاده از لیتیوم در مدیریت بالینی اسکیزوفرنی به 22 مطالعه با کیفیت کلی روش‌شناسی پائین محدود شده است. هیچ شواهد مبتنی بر کارآزمایی تصادفی‌سازی شده وجود ندارد که نشان دهد لیتیوم به‌تنهایی یک درمان موثر برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی است. شواهدی با کیفیت پائین در رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) وجود دارد که نشان می‌دهد تقویت آنتی‌سایکوتیک‌ها با لیتیوم موثر است، اما وقتی RCTهای باز و مستعد سوگیری حذف شوند، تاثیرات قابل‌توجه نخواهند بود. با این وجود، انجام کارآزمایی‌های بزرگ و با طراحی خوب بیشتر قابل توجیه است. این مطالعات باید روی دو گروه هدف متمرکز شوند: (1) افراد بدون نشانه‌های عاطفی، به طوری که انجام‌دهندگان کارآزمایی بتوانند تعیین کنند که لیتیوم بر نشانه‌های اصلی اسکیزوفرنی تاثیر دارد یا خیر، و (2) افراد مبتلا به اختلالات اسکیزوافکتیو که لیتیوم به‌طور گسترده‌ای برای آنها در عملکرد بالینیاستفاده می‌شود، اگرچه شواهدی وجود ندارد که از استفاده از لیتیوم در این زمینه حمایت کند.
بسیاری از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی (schizophrenia) در درمان با داروهای آنتی‌سایکوتیک معمول خود به پاسخ درمانی رضایت‌بخش و مطلوبی نمی‌رسند. در این موارد، داروهای مختلف کمکی استفاده می‌شوند، که لیتیوم (lithium) یکی از آنهاست.
هدف از این مرور ارزیابی موارد زیر است:
1. لیتیوم به‌تنهایی درمان موثری برای اسکیزوفرنی، سایکوز شبه-اسکیزوفرنی و سایکوز اسکیزوافکتیو (schizoaffective) است یا خیر؛ و
.2 تقویت داروهای آنتی‌سایکوتیک با لیتیوم، درمان موثری برای بیماری‌های یکسان است یا خیر.
در جولای 2012، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعه گروه اسکیزوفرنی در کاکرین بر اساس جست‌وجو‌های منظم در CINAHL؛ BIOSIS؛ AMED؛ EMBASE؛ PubMed؛ MEDLINE؛ PsycINFO، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم. این جست‌وجو در 20 ژانویه 2015 به‌روز شد. برای اولین نسخه این مرور، با شرکت‌های داروسازی و نویسندگان مطالعات مرتبط نیز تماس گرفتیم تا کارآزمایی‌های بیشتری را شناسایی کرده و داده‌های اصلی شرکت‌کنندگان را به دست آوریم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه لیتیوم با آنتی‌سایکوتیک‌ها یا دارونما (placebo) (یا عدم-مداخله)، چه به عنوان درمان تنها یا به عنوان مکمل داروهای آنتی‌سایکوتیک در درمان اسکیزوفرنی یا سایکوزهای شبه-اسکیزوفرنی یا هر دو پرداختند.
داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردیم. برای داده‌های دو-حالتی، با استفاده از متاآنالیز اثرات-تصادفی، خطرات نسبی (RRs) و 95% فواصل اطمینان (CI) را بر مبنای قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت‌های میانگین (MD) و 95% فواصل اطمینان آنها را محاسبه کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای تهیه جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» استفاده کرده و خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم.
جست‌وجوی به‌روز شده در سال 2012 دو مطالعه دیگر را شناسایی کرد که معیارهای ورود ما را داشتند. در جست‌وجوی سال 2015، هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که معیارهای ورود ما را داشته باشد. این مرور در حال حاضر، 22 مطالعه را با مجموع 763 شرکت‌کننده وارد کرد (میانه (median) میانگین سنی: 35 سال، محدوده: 26 تا 72 سال). اکثر مطالعات در مقیاس کوچک، کوتاه-مدت و به طور ناقص گزارش شدند. از آنجایی که در بسیاری از مطالعات خطر سوگیری را در سطح بالا تشخیص دادیم، کیفیت کلی روش‌شناسی حجم نمونه وارد شده نسبتا پائین بود.
سه مطالعه کوچک که لیتیوم را با دارونما به عنوان تنها درمان مقایسه کردند، تفاوتی را در هیچ یک از پیامدهایی که آنالیز کردیم نشان ندادند.
در هشت مطالعه که لیتیوم را با داروهای آنتی‌سایکوتیک به عنوان تنها درمان مقایسه کردند، شرکت‌کنندگان بیشتری در گروه لیتیوم مطالعات را زودهنگام ترک کردند (هشت RCT؛ n = 270؛ RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.01 تا 3.11، شواهد با کیفیت پائین).
سیزده مطالعه این موضوع را بررسی کردند که تقویت داروهای آنتی‌سایکوتیک با نمک‌های لیتیوم موثرتر از مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک به‌تنهایی است یا خیر. تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگانی که تقویت درمان خود را با لیتیوم دریافت کردند، پاسخ بالینی معنی‌داری را نشان دادند (10 RCT؛ n = 396؛ RR: 1.81؛ 95% CI؛ 1.10 تا 2.97، شواهد با کیفیت پائین). با این حال، زمانی که شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلالات اسکیزوافکتیو را در آنالیز حساسیت کنار گذاشتیم (هفت RCT؛ n = 272؛ RR: 1.64؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.81)، زمانی که مطالعات غیر-دوسو-کور را حذف کردیم (هفت RCT؛ n = 224؛ RR: 1.82؛ 95% CI؛ 0.84 تا 3.96)، یا زمانی که مطالعات با نرخ بالای ریزش نمونه (attrition) را خارج کردیم (نه RCT؛ n = 355؛ RR: 1.67؛ CI؛ 0.93 تا 3.00)، این تاثیر غیر-معنی‌دار شد. مقبولیت کلی درمان (که با توجه به تعداد شرکت‌کنندگانی که مطالعات را زودتر ترک کردند، اندازه‌گیری شد) بین گروه‌ها تفاوت معنی‌داری نداشت (11 RCT؛ n = 320؛ RR: 1.89؛ CI؛ 0.93 تا 3.84، شواهد با کیفیت بسیار پائین). مطالعات بسیار اندکی، عوارض جانبی را گزارش کردند. هیچ تفاوت قابل‌توجهی وجود نداشت، اما بانک اطلاعاتی برای قضاوت در این زمینه بسیار محدود است. به عنوان مثال، هیچ داده‌ای در مورد اختلال عملکرد تیروئید و مشکلات کلیوی - دو عارضه جانبی اصلی و شناخته شده لیتیوم - وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.