سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیر داروهای ضد-افسردگی را بر افسردگی در افراد مبتلا به دمانس (dementia) بررسی کردیم.
پیشینه
تشخیص افسردگی در افراد مبتلا به دمانس ممکن است دشوار باشد، اما شواهدی وجود دارد که افسردگی در این دسته از بیماران شایع بوده و با افزایش ناتوانی، کیفیت پائین‌تر زندگی، و امید به زندگی کمتر همراه است. داروهای ضد-افسردگی برای درمان افسردگی بسیاری از افراد مبتلا به دمانس تجویز می‌شوند، اما در مورد چگونگی اثربخشی آن‌ها عدم قطعیت وجود دارد.
این مرور نسخه قبلی را که برای اولین بار در سال 2002 منتشر شد، به‌روز می‌کند.
تاریخ جست‌وجو
تا آگوست 2017 به جست‌وجوی مطالعات مرتبط پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
ده مطالعه را با 1592 بیمار برای ورود به این مرور یافتیم. این مطالعات به‌طور متوسط فقط 12 هفته طول کشیدند، اگر چه یک مطالعه تا نه ماه به طول انجامید. هر یک از آن‌ها از یک مجموعه معیارهای رسمی برای تشخیص هر دو مورد افسردگی و دمانس استفاده کرده و یک داروی ضد-افسردگی را در برابر یک قرص ساختگی (دارونما (placebo)) مقایسه کردند.
مطالعات قدیمی‌تر از داروهای ضد-افسردگی قدیمی‌تر (ایمی‌پرامین (imipramine)، کلومی‌پرامین (clomipramine) و موکلوبماید (moclobemide)) استفاده کرده و مطالعات جدیدتر از داروهای ضد-افسردگی مدرن‌تر مانند ونلافاکسین (venlafaxine)، میرتازاپین (mirtazapine) و مواردی که SSRI نامیده می‌شوند (سرترالین (sertraline)، فلوکستین (fluoxetine)، سیتالوپرام (citalopram) و اسیتالوپرام (escitalopram)) استفاده کردند.
افرادی که در این مطالعات شرکت داشتند، به‌طور میانگین 75 سال داشته و مبتلا به دمانس خفیف یا متوسط بودند. به استثنای دو مطالعه، بیماران به صورت سرپایی تحت درمان قرار گرفتند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نمرات به دست آمده از مقیاس‌های رتبه‌بندی افسردگی بین افرادی وجود داشت که با داروهای ضد-افسردگی یا دارونما به مدت 12 هفته تحت درمان قرار گرفتند. کیفیت شواهد مربوط به حمایت از این یافته بالا بود، که نشان می‌دهد بعید است تحقیقات بیشتر نتایج متفاوتی پیدا کنند. همچنین احتمالا پس از شش تا نه ماه درمان، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشت.
روش دیگر برای ارزیابی تاثیر داروهای ضد-افسردگی، شمارش تعداد افراد در گروه‌های داروهای ضد-افسردگی و دارونما است که بهبود بالینی معنی‌دار (پاسخ (response)) را نشان داده یا تعداد افرادی است که از افسردگی بهبود می‌یابند (بهبودی (remission)). شواهدی با کیفیت پائین در مورد تعداد افرادی که بهبود بالینی قابل توجهی داشتند، وجود داشت و این نتیجه دقیق نبود، بنابراین نتوانستیم از هیچ تاثیری بر این معیار مطمئن باشیم. افراد دریافت کننده داروی ضد-افسردگی نسبت به افراد درمان شده با دارونما بیشتر احتمال داشت که از افسردگی رهایی یابند (داروی ضد-افسردگی: 40%؛ دارونما: 21.7%). شواهدی با کیفیت متوسط برای این یافته وجود داشت، بنابراین انجام تحقیقات بیشتر ممکن است نتایج متفاوتی را ارائه دهند.
ما دریافتیم که داروهای ضد-افسردگی توانایی مدیریت فعالیت‌های روزانه را تحت تاثیر قرار نداده و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تست عملکرد شناختی (شامل توجه، حافظه، و زبان) داشتند.
افراد دریافت کننده داروهای ضد-افسردگی بیشتر احتمال داشت که درمان را رها کرده و دچار حداقل یک عارضه جانبی ناخواسته شوند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد، عمدتا به دلیل مطالعاتی که ضعیف انجام شدند و وجود مشکلات مربوط به معیارهای پیامد مورد استفاده، متفاوت بود. این موضوع باید هنگام تفسیر نتایج مختلف مربوط به مقیاس‌های رتبه‌بندی افسردگی و نرخ بهبودی مورد توجه قرار گیرد، زیرا کیفیت شواهد اولی بالاتر از کیفیت شواهد دومی بودند.
مشکل عمده دیگر این است که عوارض جانبی در مطالعات به ندرت گزارش‌دهی خوبی داشتند.
بنابراین، انجام تحقیقات بیشتر برای دستیابی به نتایجی که قابل اطمینان‌تر بوده و می‌توانند کمک بهتری برای پزشکان و بیماران باشند تا بدانند چه روش درمانی برای چه کسانی مفیدتر است، مفید خواهد بود.
شواهد موجود کیفیت متغیری داشته و از اثربخشی داروهای ضد-افسردگی برای درمان افسردگی در مبتلایان به دمانس، به ویژه بیش از 12 هفته، حمایت قوی نمی‌کند. در مورد تنها معیار اثربخشی که برای آن شواهدی با کیفیت بالا داشتیم (نمرات مقیاس رتبه‌بندی افسردگی)، داروهای ضد-افسردگی تاثیری اندک یا عدم تاثیر را نشان دادند. شواهد مربوط به نرخ بهبودی به نفع داروهای ضد-افسردگی بود اما از کیفیت متوسطی برخوردار بودند، بنابراین تحقیقات آینده ممکن است نتیجه متفاوتی را بیابند. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد داروهای ضد-افسردگی فردی یا در مورد زیر-گونه‌های دمانس یا افسردگی وجود نداشت. شواهد اندکی وجود دارد که درمان با داروهای ضد-افسردگی ممکن است منجر به بروز عوارض جانبی شود.
تجویز داروهای ضد-افسردگی در مبتلایان به دمانس همراه با نشانه‌های افسردگی گسترده، اما اثربخشی بالینی آن‌ها نامشخص است. این مرور نسخه قبلی را که برای اولین بار در سال 2002 منتشر شد، به‌روز می‌کند.
تعیین اثربخشی و ایمنی هر نوعی از داروی ضد-افسردگی برای بیمارانی که بر اساس معیارهای تشخیصی تعریف شده مبتلا به هر نوعی از دمانس و افسردگی تشخیص داده شده‌اند.
ما ALOIS، پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین را در 16 آگوست 2017 جست‌وجو کردیم. ALOIS حاوی اطلاعاتی درباره کارآزمایی‌های بازیابی شده از بانک‌های اطلاعاتی و از تعدادی از پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و منابع علمی منتشر نشده است.
تمام کارآزمایی‌های دوسو-کور و تصادفی‌سازی شده مرتبط را وارد کردیم که به مقایسه هر نوعی از داروهای ضد-افسردگی با دارونما (placebo)، برای بیماران مبتلا به دمانس و افسردگی پرداختند.
دو نویسنده مرور مطالعاتی را برای ورود انتخاب کرده و داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردند. با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین به ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات وارد شده پرداختیم. در شرایط بالینی مناسب، داده‌های مربوط به دوره‌های درمانی را تا سه ماه و از سه تا نه ماه ترکیب کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد استفاده کردیم.
ده مطالعه را با مجموع 1592 بیمار وارد کردیم. هشت مطالعه وارد شده نتایج خود را با جزئیات کافی برای ورود به تجزیه‌و‌تحلیل‌های مرتبط با بررسی اثربخشی داروهای ضد-افسردگی گزارش کردند. یک مطالعه را که شامل دو نوع مختلف داروی ضد-افسردگی بود، جدا کردیم و در نتیجه نه گروه از بیماران تحت درمان با داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با نه گروه دریافت کننده درمان دارونما داشتیم. اطلاعات مورد نیاز برای قضاوت در مورد «خطر سوگیری» اغلب در دسترس نبودند.
شواهدی را با کیفیت بالا حاکی از تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نمرات به دست آمده از مقیاس‌های رتبه‌بندی نشانه افسردگی بین گروه‌های داروی ضد-افسردگی و دارونما پس از 6 تا 13 هفته یافتیم (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): 0.10-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26- تا 0.06؛ 614 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه). همچنین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها پس از شش تا نه ماه وجود داشت (تفاوت میانگین (MD): 0.59 امتیاز؛ 95% CI؛ 1.12- تا 2.3؛ 357 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). کیفیت شواهد در مورد نرخ‌های پاسخ به درمان در 12 هفته پائین بود، و عدم دقت در نتیجه به این معنی بود که از تاثیر داروهای ضد-افسردگی مطمئن نبودیم (داروهای ضد-افسردگی: 49.1%، دارونما: 37.7%؛ نسبت شانس (OR): 1.71؛ 95% CI؛ 0.80 تا 3.67؛ 116 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). با این حال، نرخ بهبودی در گروه داروی ضد-افسردگی احتمالا بالاتر از گروه دارونما بود. 40%؛ دارونما: دارونما: 21.7%؛ OR: 2.57؛ 95% CI؛ 1.44 تا 4.59؛ 240 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). بزرگ‌ترین این مطالعات به مدت 12 هفته دیگر ادامه پیدا کرد اما به دلیل عدم دقت در نتیجه، نمی‌توانیم از تاثیر داروهای ضد-افسردگی بر نرخ بهبودی پس از 24 هفته مطمئن باشیم. شواهدی مبنی بر عدم تاثیر داروهای ضد-افسردگی بر عملکرد فعالیت‌های روزانه زندگی در 6 تا 13 هفته وجود داشت (SMD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.25؛ 173 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا) و احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر شناخت بر جای گذاشت (MD؛ 0.33 نقطه در Mini-Mental State Examination؛ 95% CI؛ 1.31- تا 1.96؛ 194 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
شرکت‌کنندگان دریافت کننده داروهای ضد-افسردگی نسبت به دارونما بیشتر احتمال داشت پس از 6 تا 13 هفته درمان خود را متوقف کنند (OR: 1.51؛ 95% CI؛ 1.07 تا 2.14؛ 836 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه). متاآنالیز تعدادی از شرکت‌کنندگانی که دچار حداقل یک عارضه جانبی شدند (داروهای ضد-افسردگی: 49.2%؛ دارونما: 38.4%؛ OR: 1.55؛ 95% CI؛ 1.21 تا 1.98؛ 1073 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه)، همچنین تجزیهوتحلیل شرکت‌کنندگانی که دچار عارضه جانبی خشکی دهان (داروهای ضد-افسردگی: 19.6%؛ دارونما: 13.3%؛ OR: 1.80؛ 95% CI؛ 1.23 تا 2.63؛ 1044 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه) و عارضه سرگیجه (داروهای ضد-افسردگی: 19.2%؛ دارونما: 12.5%؛ OR: 2.00؛ 95% CI؛ 1.34 تا 2.98؛ 1044 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه) شدند، تفاوت معنی‌داری را به نفع دارونما نشان دادند. ناهمگونی در نحوه گزارش‌دهی عوارض جانبی در مطالعات، مشکل عمده‌ای را برای متاآنالیز ایجاد کرد، اما شواهدی وجود داشت که درمان با داروی ضد-افسردگی منجر به عوارض جانبی بیش‌تری نسبت به درمان با دارونما شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.