Pregunta de la revisión
Se examinó la evidencia acerca del efecto de los antidepresivos sobre la depresión en pacientes con demencia.
Antecedentes
La depresión puede ser difícil de identificar en los pacientes con demencia aunque hay evidencia de que es frecuente y se asocia con una mayor discapacidad, una calidad de vida más deficiente, y una esperanza de vida más corta. A muchos pacientes con demencia se les prescriben antidepresivos para tratar la depresión, aunque hay dudas en cuanto a su efectividad.
Esta revisión actualiza una versión anterior, publicada por primera vez en 2002.
Fecha de la búsqueda
Se realizaron búsquedas de estudios relevantes hasta agosto de 2017.
Características de los estudios
Se encontraron 10 estudios con 1592 pacientes para incluir en la revisión. En promedio, los estudios duraron sólo 12 semanas, aunque un estudio se llevó a cabo durante nueve meses. Cada uno de ellos usó un conjunto de criterios formales para diagnosticar tanto la depresión como la demencia y comparó un antidepresivo versus una pastilla simulada (placebo).
Los estudios anteriores usaron antidepresivos más antiguos (imipramina, clomipramina y moclobemida) y los estudios más nuevos usaron fármacos más modernos, como venlafaxina, mirtazapina y los denominados antidepresivos ISRS (sertralina, fluoxetina, citalopram y escitalopram).
Los pacientes que participaron en los estudios tenían, en promedio, 75 años de edad y presentaban demencia leve o moderada. Con la excepción de dos estudios, estaban siendo tratados como pacientes ambulatorios.
Resultados clave
Se encontró que había poca o ninguna diferencia en las puntuaciones de las escalas de calificación de la depresión entre los pacientes tratados con antidepresivos y los tratados con placebo durante 12 semanas. La evidencia para respaldar este hallazgo fue de alta calidad, lo que sugiere que es poco probable que nuevas investigaciones encuentren un resultado diferente. Probablemente también hubo poca o ninguna diferencia después de seis a nueve meses de tratamiento.
Otra manera de evaluar el efecto de los antidepresivos es contar el número de pacientes en los grupos de antidepresivos y de placebo que muestran una mejoría clínica significativa (respuesta) o que se recuperan de la depresión (remisión). Hubo evidencia de calidad baja en cuanto al número de pacientes que mostraron una mejoría clínica significativa y el resultado fue impreciso por lo que no fue posible tener la seguridad de algún efecto sobre esta medida. Los pacientes que recibieron un antidepresivo posiblemente presentaron una mayor probabilidad de recuperarse de la depresión que los que recibieron placebo (antidepresivo: 40%, placebo: 21,7%). Hubo evidencia de calidad moderada para este hallazgo, por lo que es posible que una investigación posterior pueda encontrar un resultado diferente.
Se encontró que los antidepresivos no afectaron la capacidad de controlar las actividades cotidianas y probablemente tuvieron poco o ningún efecto sobre una prueba de la función cognitiva (que incluye la atención, la memoria y el lenguaje).
Los pacientes que recibieron un antidepresivo posiblemente tuvieron una mayor probabilidad de abandonar el tratamiento y de presentar al menos un efecto secundario no deseado.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia varió, principalmente debido a los estudios realizados de forma inadecuada y los problemas con la relevancia de las medidas de resultado usadas. Lo anterior debe considerarse al interpretar los diferentes resultados en las escalas de calificación de la depresión y las tasas de recuperación, debido a que la evidencia fue de mayor calidad para el primero que para el último.
Otro problema importante es que los efectos secundarios se informaron muy rara vez de forma adecuada en los estudios.
Por lo tanto, la investigación adicional todavía será útil para establecer conclusiones que sean más fiables y puedan ayudar mejor a los médicos y a los pacientes a saber qué funciona para quién.
La evidencia disponible es de calidad variable y no proporciona un fuerte apoyo a la eficacia de los antidepresivos para el tratamiento de la depresión en la demencia, especialmente más allá de las 12 semanas. En la única medida de eficacia para la cual hubo evidencia de alta calidad (puntuaciones de la escala de calificación de la depresión), los antidepresivos mostraron poco o ningún efecto. La evidencia sobre las tasas de remisión estuvo a favor de los antidepresivos aunque fue de calidad moderada, de manera que la investigación futura puede encontrar un resultado diferente. Hubo evidencia insuficiente para establecer conclusiones acerca de los fármacos antidepresivos individuales o acerca de los subtipos de demencia o depresión. Hay alguna evidencia de que el tratamiento con antidepresivos puede causar eventos adversos.
El uso de antidepresivos en pacientes con demencia acompañada de síntomas depresivos es generalizado, aunque su eficacia clínica es incierta. Esta revisión actualiza una versión anterior, publicada por primera vez en 2002.
El objetivo de esta revisión es determinar la eficacia y seguridad de cualquier tipo de antidepresivos para pacientes diagnosticados con demencia de cualquier tipo y depresión, según las definen criterios reconocidos.
Se hicieron búsquedas en ALOIS, registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group’s Specialised Register), el 16 agosto 2017. ALOIS contiene información sobre ensayos recuperados de bases de datos y de varios registros de ensayos y fuentes de literatura gris.
Se incluyeron todos los ensayos aleatorios doble ciego relevantes que comparaban cualquier fármaco antidepresivo con placebo, para pacientes diagnosticados con demencia y depresión.
Dos autores de la revisión seleccionaron los estudios para la inclusión y extrajeron los datos de forma independiente. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos mediante la herramienta "Riesgo de sesgo" de Cochrane. Cuando fue clínicamente apropiado, se agruparon los datos para los períodos de tratamiento hasta tres meses y de tres a nueve meses. Para evaluar la calidad general de la evidencia se utilizaron los criterios GRADE.
Se incluyeron diez estudios con un total de 1592 pacientes.. Ocho estudios incluidos presentaron resultados con detalle suficiente para ingresar a los análisis relacionados con la eficacia de los antidepresivos. Se dividió un estudio que incluía dos antidepresivos diferentes y por lo tanto tenía nueve grupos de pacientes tratados con antidepresivos comparados con nueve grupos que recibían tratamiento de placebo. La información necesaria para emitir opiniones con respecto al “riesgo de sesgo” a menudo no estuvo disponible.
Se encontró evidencia de alta calidad de poca o ninguna diferencia en las puntuaciones de las escalas de calificación de los síntomas de depresión entre los grupos tratados con antidepresivos y con placebo después de seis a 13 semanas (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,10; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,26 a 0,06; 614 participantes; ocho estudios). Probablemente también hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos después de seis a nueve meses (diferencia de medias [DM] 0,59 puntos, IC del 95%: -1,12 a 2,3; 357 participantes; dos estudios; evidencia de calidad moderada). La evidencia sobre las tasas de respuesta a las 12 semanas fue de baja calidad, y la falta de precisión en el resultado significó que no hubiese seguridad en cuanto a los efectos de los antidepresivos (antidepresivo: 49,1%, placebo: 37,7%; odds ratio [OR] 1,71; IC del 95%: 0,80 a 3,67; 116 participantes; tres estudios). Sin embargo, la tasa de remisión probablemente fue mayor en el grupo de antidepresivo que en el grupo de placebo (antidepresivo: 40%, placebo: 21,7%; OR 2,57; IC del 95%: 1,44 a 4,59; 240 participantes; cuatro estudios; evidencia de calidad moderada). El más grande de estos estudios continuó durante otras 12 semanas, aunque debido a la falta de precisión del resultado no fue posible tener seguridad en cuanto a cualquier efecto de los antidepresivos sobre las tasas de remisión después de 24 semanas. Hubo evidencia de ningún efecto de los antidepresivos sobre el rendimiento en las actividades cotidianas en las semanas seis a 13 (DME -0,05; IC del 95%: -0,36 a 0,25; 173 participantes; cuatro estudios; evidencia de alta calidad) y probablemente también poco o ningún efecto sobre la cognición (DM 0,33 puntos en la Mini-Mental State Examination, IC del 95%: -1,31 a 1,96; 194 participantes; seis estudios; evidencia de calidad moderada).
Los participantes que recibieron antidepresivos posiblemente presentaron una mayor probabilidad de abandonar el tratamiento que los que recibieron placebo durante seis a 13 semanas (OR 1,51; IC del 95%: 1,07 a 2,14; 836 participantes; nueve estudios). El metanálisis del número de pacientes que sufrieron al menos un evento adverso mostró una diferencia significativa a favor del placebo (antidepresivo: 49,2%, placebo: 38,4%; OR 1,55; IC del 95%: 1,21 a 1,98, 1073 participantes; tres estudios), al igual que los análisis para los participantes que presentaron sequedad bucal (antidepresivo: 19,6%, placebo: 13,3%; OR 1,80; IC del 95%: 1,23 a 2,63, 1044 participantes; cinco estudios), y un evento de mareo (antidepresivo: 19,2%, placebo: 12,5%; OR 2,00; IC del 95%: 1,34 a 2,98, 1044 participantes; cinco estudios). La heterogeneidad en la manera en que se informaron los eventos adversos en los estudios presentó una dificultad importante para el metanálisis, aunque hubo alguna evidencia de que el tratamiento con antidepresivos causa más efectos adversos que el tratamiento con placebo.
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