پیشینه
رفتار آژیته در مراحل انتهایی دمانس بسیار شایع است. این رفتار آژیته می‌تواند شامل رفتارهای کلامی، مانند فریاد زدن و رفتارهای فیزیکی، مانند پرسه زدن/سرگردانی یا پرخاشگری فیزیکی باشد. نشان داده شده که این وضعیت موجب بدتر شدن استرس توسط مراقبین خانواده می‌شود، خطر آسیب افزایش می‌یابد، و نیاز افراد مبتلا به دمانس به انتقال به مراقبت‌های بیمارستانی افزایش می‌یابد.
نوعی دارو که برای درمان رفتار آژیته در افراد مبتلا به دمانس مورد استفاده قرار می‌گیرد، والپروات است، که چندین نوع مختلف دارد (والپروئیک اسید (valproic acid)، دیوالپروئکس سدیم (divalproex sodium)، والپروات سدیم (sodium valproate)، و والپروات نیمه-سدیم (valproate semi-sodium)). این ترکیبات در دستورالعمل‌های فعلی (برای مثال در موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE)) توصیه نمی‌شوند اما گاهی اوقات هم‌چنان برای افراد مبتلا به دمانس برای درمان رفتار آژیته تجویز می‌شود.
هدف این مطالعه مروری
ما می‌خواستیم شواهد مربوط به چگونگی اثربخشی و ایمنی تجویز داروهای والپروات برای افراد مبتلا به دمانس برای درمان آژیتاسیون را بررسی کنیم.
مطالعات وارد شده در این مرور
تا دسامبر 2017 بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی که هر نوع داروی والپروات را برای درمان رفتار آژیته در افراد مبتلا به دمانس با دارونما (placebo) (قرص‌های ساختگی) مقایسه کردند، جست‌وجو کردیم.
پنج مطالعه را با 479 شرکت‌کننده وارد کردیم که انواع مختلفی از دمانس و رفتار آژیته را نشان می‌دادند. بیشتر مطالعات شش هفته طول کشیدند، اگر چه فقط یک مطالعه سه هفته طول کشید. این مطالعات به‌طور کلی به خوبی انجام شدند، اما روش‌ها همیشه به‌طور کامل گزارش نشدند و یک مطالعه، به دلیل خروج تعداد زیادی از افراد گروه تحت درمان با والپروات، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشت.
یافته‌های کلیدی
مطالعات، رفتار آژیته را با مقیاس‌های مختلف اندازه‌گیری کرده و قابلیت اطمینان شواهد را با مقیاس‌های مختلف از متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردند. به طور کلی، ما هیچ شواهدی مبنی بر اینکه ترکیبات والپروات باعث بهبود رفتار، یا به‌طور خاص، رفتار آژیته شدند، نیافتیم. دریافتیم که ترکیبات والپروات احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر توانایی شرکت‌کنندگان برای انجام فعالیت‌های روزانه داشته‌اند. ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که این ترکیبات تاثیری بر شناخت (تفکر و یادآوری) داشتند یا خیر، زیرا قابلیت اطمینان شواهد بسیار پائین بود.
شواهدی را از سه مطالعه با قابلیت اطمینان پائین یافتیم که نشان دادند شرکت‌کنندگان دریافت کننده والپروات ممکن است بیشتر از افراد دریافت کننده دارونما دچار تاثیرات مضری شوند. نمی‌توانیم در مورد تفاوت در آسیب‌های جدی، مانند بیماری جدی یا پذیرش در بیمارستان مطمئن باشیم، اما داده‌های به دست آمده از دو مطالعه نشان داد که این آسیب‌ها ممکن است در شرکت‌کنندگان دریافت کننده والپروات شایع‌تر باشد. برخی از عوارض جانبی مرتبط با والپروات عبارت بودند از: خواب‌آلودگی، احساس بیماری، بیماری، مدفوع آبکی و عفونت‌های مجاری ادراری.
نتیجه‌گیری‌ها
ما فقط پنج مطالعه نسبتا کوچک را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم. آنها از نظر روش‌های خود، نوع دارو و دوز آن، مدت زمان درمان و مقیاس‌های مورد استفاده برای اندازه‌گیری‌ها متفاوت بودند. این موضوع توانایی ما را برای تجمیع داده‌ها در سراسر مطالعات محدود کرد. با این حال، می‌توانیم اطمینان متوسطی به این نتیجه‌گیری داشته باشیم که، ترکیبات والپروات منجر به بهبود رفتار آژیته در دمانس نمی‌شوند. آنها هم‌چنین ممکن است با تاثیرات مضری همراه باشند.
این مرور به‌روز شده یافته‌های قبلی را تایید می‌کند که ترکیبات والپروات احتمالا در درمان آژیتاسیون افراد مبتلا به دمانس بی‌اثر هستند، اما با نرخ بالای عوارض جانبی، و احتمالا SAEها همراه هستند. بر اساس این شواهد، درمان با والپروات برای مدیریت آژیتاسیون در دمانس توصیه نمی‌شود. پژوهش بیشتر ممکن است توجیه کننده نباشند، به خصوص با توجه به افزایش خطر عوارض جانبی در این گروه اغلب ضعیف از افراد. پژوهش باید بتواند بر مداخلات غیر-فارماکولوژیک موثر برای این گروه بیمار یا برای مواردی که ممکن است دارو مورد نیاز باشد، بهتر تمرکز کند تا در صورت امکان‌پذیر بودن بررسی بیش‌تری درباره چگونگی استفاده از داروهای دیگر به صورت موثر و ایمن انجام بگیرد.
آژیتاسیون (agitation) در 90% از افراد مبتلا به دمانس گزارش شده است. این وضعیت در افراد مبتلا به دمانس باعث افزایش بار (burden) مراقبان می‌شود، خطر آسیب را افزایش می‌دهد، و نیاز به نهادینه‌سازی را بالا می‌برد. ترکیبات والپروات در تلاش برای کنترل آژیتاسیون در مبتلایان به دمانس استفاده شده، اما ایمنی و اثربخشی آنها مورد سوال قرار گرفته است.
تعیین اثربخشی و عوارض جانبی ترکیبات والپروات که برای درمان آژیتاسیون در افراد مبتلا به دمانس، از جمله تاثیر بر مراقبان استفاده شد.
ما ALOIS – پایگاه ثبت تخصصی گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین را در 7 دسامبر 2017 با استفاده از اصطلاحات زیر جست‌وجو کردیم: والپروئیک (valproic) یا والپروات (valproate) یا دیوالپروکس (divalproex). ALOIS شامل رکوردهایی از تمام بانک‌های اطلاعاتی مراقبت سلامت عمده (کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ LILACS) و هم‌چنین از بسیاری از بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌ها و منابع علمی منتشر نشده است.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما که ترکیبات والپروات را برای آژیتاسیون در افراد مبتلا به دمانس ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات بازیابی شده را بر اساس معیارهای ورود غربالگری و داده‌ها را استخراج و کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده را مورد بررسی قرار دادند. در صورت لزوم، با نویسندگان کارآزمایی برای درخواست داده‌های بیشتر، از جمله خرده مقیاس‌های مرتبط، یا برای یافتن سایر اطلاعات ازدست‌رفته تماس گرفتیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌ها را برای متاآنالیز (meta‐analyses) تجمیع کردیم. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که اخیرا در سال 2009 منتشر شد. هیچ مطالعه جدیدی را برای ورود به این مرور نیافتیم.
این مرور پنج مطالعه را با 430 شرکت‌کننده وارد کرد. مطالعات در مورد ترکیبات والپروات، میانگین دوز (480 میلی‌گرم در روز تا 1000 میلی‌گرم در روز)، دوره درمان (سه تا شش هفته)، و معیار پیامد مورد استفاده متفاوت بودند. مطالعات به‌طور کلی به خوبی انجام شدند اگر چه برخی از اطلاعات روش‌شناسی از دست رفته بود و یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشت.
کیفیت شواهد مربوط به پیامد اثربخشی اولیه ما در مورد آژیتاسیون از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. شواهدی را با کیفیت متوسط از دو مطالعه یافتیم که رفتار را بر اساس نمره کلی مقیاس درجه‌بندی روانپزشکی مختصر (Brief Psychiatric Rating Scale; BPRS) (بین 0 تا 108) و فاکتور آژیتاسیون BPRS (بین 0 تا 18) اندازه‌گیری کردند. آنها دریافتند که احتمالا بیش از شش هفته درمان با والپروات تاثیری اندک یا عدم تاثیر داشته است (BPRS کلی: تفاوت میانگین (MD): 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.14- تا 2.59؛ 202 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ فاکتور آژیتاسیون BPRS: MD: -0.67؛ 95% CI؛ 1.49- تا 0.15؛ 202 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه). شواهد با کیفیت بسیار پائین حاصل از سه مطالعه که میزان آژیتاسیون را با شاخص آژیتاسیون کوهن منسفیلد (Cohen-Mansfield Agitation Index; CMAI) اندازه‌گیری کردند، با عدم تاثیر درمان والپروات بر آژیتاسیون هم‌سو و سازگار بود. شواهدی با کیفیت متغیر در مورد سایر پیامدهای رفتاری گزارش شده در یک مطالعه واحد در مورد عدم تفاوت بین گروه‌ها یا یک مزیت برای گروه دارونما وجود داشت.
سه مطالعه، که عملکرد شناختی را با استفاده از آزمون کوتاه وضعیت ذهنی (Mini-Mental State Examination; MMSE) اندازه‌گیری کردند، تاثیری اندک یا عدم تاثیر والپروات را در بیش از شش هفته یافتند، اما در مورد این نتیجه نامطمئن بودیم زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود. دو مطالعه که توانایی عملکردی را با استفاده از مقیاس خود - حفاظتی فیزیکی (Physical Self-Maintenance Scale; PSMS) (بین 6 تا 30) ارزیابی کردند، دریافتند که احتمالا عملکرد گروه والپروات اندکی بدتر شد، که از اهمیت بالینی نامطمئنی برخوردار بود (MD: 1.19؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.98؛ 203 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
تجزیهوتحلیل عوارض جانبی و حوادث جانبی جدی (SAE) نشان دهنده بروز بیشتر در شرکت‌کنندگان تحت درمان با والپروات بود. متاآنالیز سه مطالعه نشان داد که ممکن است نرخ بالاتری از عوارض جانبی میان شرکت‌کنندگان تحت درمان با والپروات نسبت به شرکت‌کنندگان تحت درمان با کنترل کننده وجود داشته باشد (نسبت شانس (OR): 2.02؛ 95% CI؛ 1.30 تا 3.14؛ 381 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). تجزیهوتحلیل تجمعی از تعداد SAE برای دو مطالعه که این داده‌ها را گزارش کردند، نشان داد که شرکت‌کنندگان تحت درمان با ترکیبات والپروات بیشتر احتمال دارد که دچار SAEها شوند (OR: 4.77؛ 95% CI؛ 1.00 تا 22.74؛ 228 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه)، اما وجود داده‌های با کیفیت بسیار پائین نتیجه‌گیری‌های دقیق را در مورد SAEها دشوار ساخت. حوادث جانبی فردی که در گروه تحت درمان با والپروات بسیار رخ داد عبارت بود از آرام‌سازی، نشانه‌های گوارشی (تهوع، استفراغ و اسهال) و عفونت‌های مجاری ادراری.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.