مشکل چیست؟
پیوند کلیه، یک درمان انتخابی برای اکثر بیماران مبتلا به مرحله پایانی بیماری‌های کلیه است. استراتژی‌هایی به منظور افزایش تعداد اهدا کنندگان و افزایش بقای کلیه پیوند شده، اولویت‌های حال حاضر پیوند کلیه محسوب می‌شوند. در حدود 10% تا 35% از همه گیرندگان پیوند کلیه، در سال اول یک اپیزود از رد حاد رخ خواهد داد. گزینه‌هایی که برای درمان این اپیزودها موجود است شامل درمان پالسی استروئیدی، استفاده از فرآورده‌های آنتی‌بادی، تغییر رژیم دارویی سرکوب کننده ایمنی، یا ترکیبی از این گزینه‌ها است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در این مرور نقش آنتی‌بادی‌های مونوکلونال یا پلی‌کلونال در درمان رد حاد سلولی یا رد حاد هومورال در گیرندگان پیوند کلیه مورد بررسی قرار گرفته است. این مرور شامل سی‌ویک مطالعه (1680 بیمار) است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
31 مطالعه را شامل 1680 نفر شناسایی کردیم. در پیشگیری از اولین اپیزود رد حاد سلولی و نیز پیشگیری از دست دادن گرافت هر نوع آنتی‌بادی بهتر از درمان استروئیدی بود، اما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبود اپیزودهای رد پیوند مقاوم به استروئید ایجاد نمی‌کردند. بیماران درمان شده با آنتی‌بادی‌های پلی‌کلونال با احتمال بیشتری نسبت به بیمارانی که درمان استروئید دریافت کرده بودند، دچار واکنش فوری تب، لرز و احساس کسالت شدند.
نتیجه‌گیری‌ها
برای پیشگیری از رد حاد سلولی و پیشگیری از دست دادن گرافت، درمان با آنتی‌بادی بهتر از درمان استروئیدی بود، اما عوارض جانبی آن نیز بیشتر بود. محدودیت اصلی این مرور این است که بسیاری از مطالعات وارد شده، در حوزه درمان گیرندگان پیوند کلیه با سیکلوسپورین (cyclosporin)/ آزاتیوپرین (azathioprine) انجام می‌شود و بنابراین نتیجه‌گیری نمی‌تواند لزوما به بیمارانی معطوف شود که تحت درمان با رژیم‌های سرکوب کننده سیستم ایمنی جدیدتر شامل تاکرولیموس (tacrolimus)/مایکوفنولات (mycophenolate) یا سیرولیموس (sirolimus) قرار دارند.
در غلبه بر اولین رد حاد سلولی و پیشگیری از دست دادن گرافت، هرگونه آنتی‌بادی احتمالا بهتر از استروئید است، اما در رابطه با بروز رد پیوند در آینده و بقای بیمار، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کند. در درمان رد پیوند مقاوم به استروئید، بین آنتی‌بادی‌های مختلف طی یک دوره 12 ماهه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود دارد، هرچند در مورد بازه زمانی آن داده‌های محدودی در دست است. در درمان رد حاد هومورال، هیچ شواهدی مبنی بر اینکه استفاده از آنتی‌بادی تاثیر بهتری در درمان رد پیوند، یا مرگ‌ومیر یا از دست رفتن گرافت دارد، وجود نداشت.
اگر چه این یک نسخه به‌روز از مرور قبلی است، اکثر مطالعات وارد شده شامل شواهدی در رابطه با تجویز سیکلوسپورین (cyclosporin)/آزاتیوپورین (azathioprine) به بیماران پیوند کلیه است و بنابراین نتیجه‌گیری نمی‌تواند لزوما به بیماران تحت درمان با رژیم‌های سرکوب کننده ایمنی جدیدتر که شامل تاکرولیموس (tacrolimus)/مایکوفنولات (mycophenolate) یا سیرولیموس (sirolimus) است، معطوف شود. با این حال، بسیاری از مراکز پیوند کلیه در سراسر جهان هم‌چنان به استفاده از رژیم‌های قدیمی‌تر سرکوب کننده سیستم ایمنی بدن ادامه می‌دهند و یافته‌های این مرور به شدت به عملکرد بالینی آنها مرتبط است.
برای بررسی پیامدها و خطرات درمان با آنتی‌بادی برای رد حاد در گیرندگان پیوند کلیه که از رژیم‌های جدیدتر استفاده می‌کنند، به مطالعات بزرگ‌تر با معیارهای قابل تجدید و استاندارد شده جهت بررسی پیامدها نیاز است.
داده‌های ثبت شده نشان می‌دهد که بروز رد حاد به‌طور مداوم در حال کاهش است. تقریبا 10% تا 35% از گیرندگان کلیه، درون اولین سال پس از پیوند، برای حداقل یک اپیزود از رد حاد تحت درمان قرار خواهند گرفت. گزینه‌هایی که برای درمان موجود است شامل درمان پالسی استروئیدی، استفاده از فرآورده‌های آنتی‌بادی، تغییر رژیم دارویی سرکوب کننده ایمنی، یا ترکیبی از این گزینه‌ها است. در سال‌های اخیر، استراتژی‌های جدید درمانی ظهور کرده و در بسیاری از نقاط جهان افزایش استفاده از تاکرولیموس (tacrolimus) و مایکوفنولات (mycophenolate) و کاهش استفاده از سیکلوسپورین (cyclosporin) و آزاتیوپرین (azathioprine) به عنوان رژیم زمینه‌ای سرکوب کننده ایمنی برای پیشگیری از رد حاد صورت گرفته است. هم‌چنین از آنتی‌بادی‌های پلی‌کلونال و مونوکلونال مختلفی در جهان برای درمان رد حاد استفاده می‌شود. این یک نسخه به‌روز از مرور منتشر شده در سال 2006 است.
هدف از این مرور سیستماتیک عبارت بود از: (1) ارزیابی تاثیرات نسبی و مطلق کلاس‌های مختلف فرآورده‌های آنتی‌بادی در پیشگیری از دست دادن پیوند و برطرف شدن اپیزودهای رد پیوند سلولی یا هومورال هنگام استفاده از درمان برای اولین اپیزود از رد پیوند در گیرندگان پیوند کلیه؛ (2) بررسی تاثیرات نسبی و مطلق کلاس‌های مختلف فرآورده‌های آنتی‌بادی در پیشگیری از دست دادن پیوند و برطرف شدن اپیزودهای رد پیوند سلولی یا هومورال به عنوان درمانی برای موارد رد پیوند مقاوم به استروئید در گیرندگان پیوند کلیه؛ (3) ارزیابی مزایا و حوادث جانبی فرآورده‌های آنتی‌بادی مختلف؛ و (4) تعیین اینکه چگونه مزایا و آسیب‌های فرمولاسیون‌های مختلف آنتی‌بادی درون هر نوع متفاوت است.
از طریق ارتباط با متخصصن اطلاعات، و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در 18 اپریل 2017 پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) به همه زبان‌ها که به مقایسه تمام فرآورده‌های آنتی‌بادی مونوکلونال و پلی‌کلونال در ترکیب با هر نوع عامل سرکوب کننده دیگر ایمنی، برای درمان رد پیوند سلولی یا هومورال در مقایسه با سایر درمان‌های موجود برای رد حاد پرداخته بودند، برای ورود واجد شرایط بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده و استخراج داده‌ها پرداختند. تجزیه‌وتحلیل آماری با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی انجام شد و نتایج به صورت خطرنسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شد.
در این نسخه به‌روز، 11 مطالعه جدید (18 گزارش، 346 شرکت‌کننده) را اضافه کردیم، و در مجموع تعداد کل مطالعات وارد شده به 31 مورد رسید (76 گزارش، 1680 شرکت‌کننده). به‌طور کلی مطالعات کوچک بودند، داده‌ها، خصوصا برای آسیب‌های بالقوه، ناقص گزارش شده ود، و معیارهای پیامد را به‌طور مناسب تعریف نکرده بودند. خطر سوگیری مربوط به تولید تصادفی توالی (81%)، پنهان‌سازی تخصیص (87%) و سایر سوگیری‌ها (87%) نامناسب یا نامشخص بود. با این حال، میان تمام مطالعات، غلبه خطر پائین سوگیری مربوط به کورسازی (75%) و داده‌های ناقص پیامد (80%) وجود داشت. خطر سوگیری در گزارش‌دهی انتخابی، ترکیبی از پائین (58%)، بالا (29%) و نامشخص (13%) بود.
هفده مطالعه (1005 شرکت‌کننده) درمان‌های مربوط به اولین اپیزودهای رد حاد سلولی را مقایسه کرده بودند. درمان با آنتی‌بادی احتمالا در بهبود رد سلولی حاد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.82؛ قطعیت متوسط) و پیشگیری از بروز رد پیوند در آینده (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.99؛ قطعیت متوسط) بهتر از استروئید بود، ممکن است برای پیشگیری از دست دادن گرافت (به استثناء مرگ‌ومیر: (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.12؛ قطعیت پائین) بهتر باشد، اما از نظر مرگ‌ومیر در یک سال تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشت. عوارض جانبی درمان (شامل تب، لرز و احساس خستگی پس از تجویز دارو) احتمالا با استروئید درمانی کمتر باشد (RR: 23.88؛ 95% CI؛ 5.10 تا 111.86؛ I2 = 16%؛ قطعیت متوسط).
دوازده مطالعه (576 بیمار) درمان آنتی‌بادی را برای رد پیوند مقاوم به استروئید مورد بررسی قرار دادند. موروموناب CD3 نسبت به ATG یا ALG در بهبود رد پیوند، پیشگیری از رد پیوند بعدی، یا از دست دادن گرافت یا مرگ‌ومیر منفعتی اندک یا عدم منفعت داشتند. دو مطالعه استفاده از ریتوکسیماب (rituximab) را برای درمان رد حاد هومورال مورد مقایسه قرار داده بودند (58 بیمار). بیماران درمان شده با موروموناب CD3 سه برابر بیشتر از افرادی که ATG یا T10B9 دریافت کرده بودند، دچار سندرم تب، لرز و احساس خستگی پس از تجویز دارو شدند (RR: 3.12؛ 95% CI؛ 1.87 تا 5.21؛ I2 = 31%) و عوارض جانبی عصبی بیشتری را تجربه کردند (RR: 13.10؛ 95% CI؛ 1.43 تا 120.05؛ I2 = 36%) (شواهد با قطعیت پائین).
طبق این شواهد، تجویز ریتوکسیماب هیچ مزیت اضافه‌تری در بهبود رد پیوند (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.64) یا از دست دادن گرافت یا مرگ‌ومیر طی 12 ماه نداشت (RR: 0.1؛ 95% CI؛ 0.23 تا 4.35). احتمالا دادن ریتوکسیماب همراه با استروئیدها خطر عفونت مجاری ادراری (UTI)/پیلونفریت (pyelonephritis) را افزایش می‌دهد (RR: 5.73؛ 95% CI؛ 1.80 تا 18.21).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.