De quoi est-il question ?
La greffe de rein est le traitement de choix pour la plupart des personnes ayant une maladie rénale en stade terminal. Les stratégies visant à augmenter la disponibilité des organes provenant de donneurs et à prolonger la survie du rein transplanté sont devenues des priorités en matière de greffe de rein. Environ 10 % à 35 % de tous les receveurs de greffe de rein vivront un épisode de rejet aigu au cours de la première année suite à l'opération. Les options disponibles pour traiter ces épisodes comprennent la thérapie par stéroïdes pulsés, l'utilisation d'une préparation à base d'anticorps, la modification de l'immunodépression sous-jacente ou une combinaison de ces options.
Qu'avons-nous fait ?
Cette revue a examiné le rôle des anticorps monoclonaux ou polyclonaux dans le traitement du rejet cellulaire ou humoral aigu chez les receveurs de greffes de rein. Trente-et-une études (1680 patients) ont été incluses.
Qu'avons-nous trouvé ?
Nous avons identifié 31 études portant sur 1680 patients. N'importe quel anticorps était plus efficace que le traitement à base de stéroïdes pour annuler le premier épisode de rejet aigu cellulaire et prévenir la perte de la greffe, mais il n'y avait que peu ou pas de différences au niveau des épisodes de rejets résistants aux stéroïdes annulés. Les personnes traitées avec des anticorps polyclonaux étaient plus susceptibles de présenter une réaction immédiate de fièvre avec frissons et malaise par rapport à celles recevant un traitement à base de stéroïdes.
Conclusions
Le traitement à base d'anticorps était plus efficace que le traitement à base de stéroïdes pour annuler le premier rejet cellulaire aigu et prévenir la perte de la greffe mais ce traitement était associé à une incidence élevée d'effets indésirables. La principale limitation de cette revue est qu'un grand nombre d'études incluses ont été réalisées durant la période des greffes de rein associées à un traitement à base de cyclosporine ou d'azathioprine et, par conséquent, les conclusions ne peuvent pas nécessairement être extrapolées à d'autres personnes traitées avec des régimes immunodépressifs contemporains tels que ceux comprenant le tacrolimus, le mycophénolate ou le sirolimus.
Au niveau de la résolution du premier rejet cellulaire aigu et de la prévention de la perte de la greffe, n'importe quels anticorps est probablement supérieur aux stéroïdes, mais il n'existe que peu ou pas de différence au niveau du rejet postérieur et de la survie des patients. Au niveau de la réversion des rejets résistants aux stéroïdes, il n'y avait que peu ou pas de différence entre différents anticorps sur une période de 12 mois, avec des données limitées au-delà de cet espace temporel. Au niveau du traitement du rejet aigu humoral, il n'y avait aucune preuve indiquant que l'utilisation de la thérapie à base d'anticorps conférait un bénéfice supplémentaire en termes de résolution des rejets, de décès ou de perte des greffons.
Bien que cet article soit une revue mise à jour, la majorité des nouvelles études incluses fournissent des preuves supplémentaires issues de la période durant laquelle la cyclosporine ou l'azathioprine étaient utilisés pour les greffes de rein et, par conséquent, les conclusions ne peuvent pas nécessairement être extrapolées à d'autres patients traités avec des régimes immunodépressifs contemporains tels que ceux comprenant le tacrolimus, le mycophénolate ou le sirolimus. Cependant, de nombreux centres de greffe de rein à travers le monde continuent d'utiliser d'anciens régimes immunosuppresseurs et les résultats de cette revue restent hautement pertinents pour leur pratique clinique.
Des études à plus grande échelle comprenant des critères de résultats reproductibles et normalisés sont nécessaires afin d'examiner les résultats et les risques des traitements à base d'anticorps pour le rejet aigu chez les receveurs de greffes de rein recevant des régimes immunodépressifs contemporains.
Les données provenant de registres indiquent que l'incidence des rejets aigus est en déclin régulier. Environ 10 % à 35 % des receveurs de rein recevront un traitement pour au moins un épisode de rejet aigu au cours de la première année après la greffe. Les options de traitement comprennent la thérapie à base de stéroïdes pulsés, l'utilisation d'une préparation à base d'anticorps, la modification de l'immunodépression sous-jacente ou une combinaison de ces options. Ces dernières années, de nouvelles stratégies de traitement ont évolué, et dans de nombreuses régions du monde une augmentation de l'utilisation du tacrolimus et du mycophénolate et une réduction de l'utilisation de la cyclosporine et de l'azathioprine en tant qu'immunosuppression de base pour prévenir le rejet aigu ont été observées. Il existe également des variations au niveau de l'utilisation des anticorps polyclonaux et monoclonaux pour traiter le rejet aigu dans le monde. Cet article est une mise à jour d'une revue publiée en 2006.
L'objectif de cette revue systématique était : (1) d'évaluer les effets relatifs et absolus de différentes classes de préparations d'anticorps dans la prévention de la perte de la greffe et dans la résolution des épisodes de rejet cellulaire ou humoral lorsqu'elles sont utilisées en tant que traitement du premier épisode de rejet chez les receveurs de greffes de rein ; (2) et évaluer les effets relatifs et absolus de différentes classes de préparation d'anticorps dans la prévention de la perte de la greffe et dans la résolution des épisodes de rejet cellulaire ou humoral lorsqu'elles sont utilisées en tant que traitement des rejets résistants aux stéroïdes chez les receveurs de greffes de rein ; (3) déterminer comment les bénéfices et les événements indésirables varient selon chaque type de préparation à base d'anticorps ; et (4) déterminer comment les bénéfices et les inconvénients varient selon les différentes formulations à base d'anticorps dans chaque type de formulation.
Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane Reins et Greffes jusqu'au 18 avril 2017 en contactant le spécialiste de l'information et en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) dans toutes les langues comparant toutes les préparations à base d'anticorps monoclonaux et polyclonaux, offerts en combinaison avec n'importe quels autres agents immunodépressifs pour le traitement du rejet de greffe cellulaire ou humoral, par rapport à tout autre traitement du rejet aigu étaient éligibles pour l'inclusion.
Deux auteurs ont, de manière indépendante, évalué le risque de biais des études incluses et extrait les données. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant un modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous la forme de risques relatifs (RR) ou de différences moyennes (DM) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC).
Nous avons inclus 11 nouvelles études (18 rapports, 346 participants) dans cette mise à jour, ce qui mène à un total de 31 études incluses (76 rapports, 1680 participants). Les études étaient généralement de petite taille, partiellement rapportées, en particulier au niveau des potentiels préjudices, et celles-ci ne définissaient pas convenablement les mesures de résultats. Le risque de biais était inadéquat ou incertain pour la génération des séquences aléatoires (81 %), l'assignation secrète (87 %) et les autres biais (87 %). Il y avait, cependant, majoritairement un faible risque de biais pour la mise en aveugle (75 %) et les données de résultat incomplètes (80 %) au travers des études. Le risque de biais de notification sélective était soit faible (58 %), élevé (29 %), ou incertain (13 %).
Dix-sept études (1005 participants) ont comparé des thérapies pour les premiers épisodes de rejet aigu cellulaire. La thérapie à base d'anticorps était probablement supérieure aux stéroïdes pour résoudre le rejet aigu cellulaire (RR 0,50, IC à 95 % 0,30 à 0,82 ; certitude modérée) et pour prévenir le futur rejet (RR 0,70, IC à 95 % 0,50 à 0,99 ; certitude modérée), et celle-ci pourrait être plus efficace pour prévenir la perte de la greffe (décès censuré : (RR 0,80, IC à 95 % 0,57 à 1,12 ; faible certitude), mais il n'y avait que peu ou pas de différences au niveau du nombre de décès à un an. Les effets indésirables du traitement (y compris la fièvre, les frissons et les malaises après l'administration du traitement) étaient probablement réduits avec la thérapie à base de stéroïdes (RR 23,88, IC à 95 % 5,10 à 111,86 ; I2= 16 % ; certitude modérée).
Douze études (576 patients) ont examiné le traitement à base d'anticorps pour les rejets résistants aux stéroïdes. Il n'y avait que peu ou pas de bénéfices au niveau du muromonab-CD3 par rapport à l'ATG ou à l'ALG pour résoudre le rejet, prévenir le rejet postérieur, ou prévenir la perte du greffon ou les décès. Deux études ont comparé l'utilisation du rituximab pour le traitement du rejet aigu humoral (58 patients). Les patients ayant reçu du muromonab-CD3 ont présenté trois fois plus de syndrome incluant une fièvre, des frissons et un malaise par rapport à ceux recevant des ATG ou des T10B9 après l'administration du traitement (RR 3,12, IC à 95 % 1,87 à 5,21 ; I2= 31 %), et ils ont vécu davantage d'effets secondaires neurologiques (RR de 13,10, IC à 95 % 1,43 à 120,05 ; I2= 36 %) (preuves de faible certitude).
Il n'y avait aucune preuve indiquant un bénéfice supplémentaire du rituximab en termes de résolution du rejet (RR 0,94, IC à 95 % 0,54 à 1,64), ou de perte du greffon ou de décès à 12 mois (RR 1,0, IC à 95 % 0,23 à 4,35). Le rituximab associé à des stéroïdes augmente probablement le risque d'infection des voies urinaires/de pyélonéphrite (RR 5,73, IC à 95 % 1,80 à 18,21).
Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France