سوال مطالعه مروری
آیا دریافت یک دوره آنتی‌بیوتیک داخل وریدی برای بیماران مبتلا به شکستگی قاعده جمجمه مفید است؟
پیشینه
شکستگی قاعده جمجمه (7% تا 15.8% از شکستگی‌های جمجمه) سیستم عصبی مرکزی را در تماس با باکتری‌های بینی و گلو قرار می‌دهد و ممکن است با نشت مایع مغزی‌نخاعی همراه باشد (در 2% تا 20.8% بیماران رخ می‌دهد). خون یا ترشحات آبکی از بینی یا گوش‌ها، کبودی پشت گوش یا اطراف چشم، کاهش شنوایی، ناتوانی در درک بو یا عدم تقارن صورت ممکن است پزشکان را به تشخیص شکستگی قاعده جمجمه سوق دهد. بیماران مبتلا به شکستگی قاعده جمجمه ممکن است دچار مننژیت شوند و برخی از پزشکان در تلاش برای کاهش این خطر، آنتی‌بیوتیک را تجویز می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و کنترل شده را مورد بررسی قرار داد که در مجموع شامل 208 شرکت‌کننده مبتلا به شکستگی قاعده جمجمه بودند، و آنهایی را که آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک دریافت کردند با کسانی که آنتی‌بیوتیک دریافت نکردند، مقایسه کردند تا مشخص شود چند شرکت‌کننده مبتلا به مننژیت شدند. شواهد تا جون 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
داده‌های موجود از استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک پشتیبانی نمی‌کنند، زیرا هیچ مزیت ثابت شده‌ای از چنین درمانی وجود ندارد. عوارض جانبی احتمالی افزایش حساسیت به عفونت با ارگانیسم‌های بیماری‌زاتر، بیشتر وجود داشت. برای پرداختن به این سوال، انجام تحقیقات بیشتر نیاز است، زیرا مطالعات بسیار کمی در مورد این موضوع موجود داشته و آنها نیز نواقص کلی در طراحی و تعداد اندک شرکت‌کنندگان مورد مطالعه داشتند.
کیفیت شواهد
شواهد را با کیفیت متوسط رتبه‌بندی کردیم، زیرا بر اساس داده‌های تصادفی‌سازی شده بود، اگرچه با برخی محدودیت‌های روش‌شناسی در طراحی که باعث شد سطح کیفیت کارآزمایی‌ها را کاهش دهیم.
شواهد موجود کنونی از RCTها، استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک را در بیماران مبتلا به شکستگی قاعده جمجمه تایید نمی‌کند، چه شواهدی از نشت CSF وجود داشته باشد یا خیر. تا زمانی که تحقیقات بیشتری در دسترس نباشد، نمی‌توان اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها را در بیماران مبتلا به شکستگی قاعده جمجمه تعیین کرد، زیرا مطالعاتی که تا به امروز منتشر شده‌اند، دارای سوگیری هستند. انجام RCTهای بزرگ و با طراحی مناسب مورد نیاز است.
شکستگی‌های قاعده جمجمه ( basilar skull fracture)، بیماران را مستعد ابتلا به مننژیت می‌کند زیرا احتمال تماس مستقیم باکتری‌های موجود در سینوس‌های پارانازال، نازوفارنکس یا گوش میانی با سیستم عصبی مرکزی (central nervous system; CNS) وجود دارد. نشت مایع مغزی‌نخاعی (cerebrospinal fluid; CSF) با خطر بیشتر ابتلا به مننژیت مرتبط است. آنتی‌بیوتیک‌ها اغلب به صورت پروفیلاکتیک تجویز می‌شوند، اگرچه نقش آنها در پیشگیری از بروز مننژیت باکتریایی اثبات نشده است.
ارزیابی اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک برای پیشگیری از ابتلا به مننژیت در بیماران مبتلا به شکستگی‌های قاعده جمجمه.
ما CENTRAL (2014؛ شماره 5)؛ MEDLINE (1966 تا هفته 1 جون 2014)؛ EMBASE (1974 تا جون 2014) و LILACS (1982 تا جون 2014) را جست‌وجو کردیم. همچنین جست‌وجوی الکترونیکی در جلسات انجمن جراحان مغز و اعصاب آمریکا (1997 تا سپتامبر 2005) را انجام داده و چکیده‌های مقالات جلسات انجمن جراحی مغز و اعصاب اروپا (1995، 1999 و 2003) را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، که به مقایسه هر نوع آنتی‌بیوتیک در برابر دارونما (placebo) یا عدم مداخله پرداختند. همچنین غیر RCTها را برای انجام یک متاآنالیز جداگانه به منظور مقایسه نتایج شناسایی کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را غربالگری و انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. در صورت لزوم از نویسندگان کارآزمایی توضیحات بیشتر را جویا شدیم. خطرات نسبی (RRs) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) با 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، تجمیع کردیم. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، کیفیت کلی شواهد را ارزیابی کردیم.
برای این به‌روزرسانی، هیچ کارآزمایی جدیدی را شناسایی نکردیم. پنج RCT را با مجموع 208 شرکت‌کننده وارد مرور و متاآنالیز کردیم. همچنین 17 غیر RCT را شناسایی کردیم که انواع مختلف پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی را با دارونما یا عدم مداخله در بیماران مبتلا به شکستگی‌های قاعده جمجمه مقایسه کردند. بیشتر کارآزمایی‌ها جزئیات کافی را از روش‌شناسی (methodology) خود ارائه ندادند. همه مطالعات شامل مننژیت در پیامد اولیه خود بودند. هنگامی که پنج RCT را ارزیابی کردیم، میان گروه‌های پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی و گروه‌های کنترل از نظر کاهش فراوانی مننژیت، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، مورتالیتی ناشی از مننژیت و نیاز به اصلاح جراحی در بیماران دچار نشت CSF، تفاوت معنی‌داری وجود نداشت. عوارض جانبی ناشی از تجویز آنتی‌بیوتیک گزارش نشد، اگرچه یکی از پنج RCT تغییر القا شده را در فلور نازوفارنکس خلفی به سمت ارگانیسم‌های بالقوه بیماری‌زاتر مقاوم به رژیم آنتی‌بیوتیکی مورد استفاده در پروفیلاکسی، گزارش کرد. یک آنالیز زیر گروهی را برای ارزیابی پیامد اولیه در بیماران با و بدون نشت CSF انجام دادیم. همچنین یک متاآنالیز را از همه غیر RCTهای کنترل شده شناسایی شده تکمیل کردیم (با مجموع 2168 بیمار)، که نتایجی را منطبق با داده‌های تصادفی‌سازی شده از مطالعات وارد شده ایجاد کرد.
کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE، در سطح متوسط قرار دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.