سوال مطالعه مروری
شواهدی را در زمینه ایمنی ترانسفیوژن گرانولوسیت‌ها برای پیشگیری از بروز عفونت‌ها و خطر عفونت ارزیابی کردیم. جمعیت هدف ما افراد مبتلا به نوتروپنی (neutropenia) (شمارش بسیار اندک نوعی از گلبول‌های سفید خون (نوتروفیل)) یا اختلال عملکرد گلبول‌های سفید خون بود.
پیشینه
عملکرد گلبول‌های سفید خون، خصوصا گرانولوسیت‌ها، برای نبرد علیه عفونت‌های باکتریایی و قارچی تهدید کننده زندگی بسیار مهم هستند. سال‌های زیادی است که بعضی از پزشکان بیمارستان‌ها از ترانسفیوژن گرانولوسیت‌ها برای درمان افرادی استفاده می‌کنند که در اثر بیماری و/یا درمانی که تعداد یا عملکرد گرانولوسیت‌ها را کاهش می‌دهند، با فقدان گلبول‌های سفید مواجه می‌شوند.
تقاضا برای گرانولوسیت‌ها جهت ترانسفیوژن از دهه 1990 افزایش ثابتی را نشان می‌دهد، خصوصا از زمان معرفی دارویی به نام فاکتور محرک کولونی گرانولوسیت (granulocyte colony-stimulating factor; G-CSF) که اگر به اهدا کنندگان داده شود، منجر به افزایش تعداد گرانولوسیت‌ها در خون فرد دهنده می‌شود و امکان ایجاد مجموعه‌ای از دوزهای بزرگ‌تر گرانولوسیت‌ها از آنچه قبلا امکان‌پذیر بود، فراهم می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا اپریل 2015 به‌روز است. در این نسخه به‌روز، 12 کارآزمایی شناسایی شد که تجویز ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت را برای پیشگیری از بروز عفونت با عدم تجویز آنها مقایسه کرده بودند. یک کارآزمایی هنوز کامل نشده بود. یازده کارآزمایی با دربرگرفتن 653 شرکت‌کننده مرور شدند. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1978 و 2006 انجام شده بودند. داده‌های یک کارآزمایی در این آنالیزها وارد نشد، زیرا بیماران بیش از یک بار در مطالعه وارد شده بودند. ده مطالعه فقط روی بزرگسالان انجام شده و دو مطالعه کودکان و بزرگسالان را وارد کرده بود.
شش مطالعه منابع مالی مطالعه‌شان را گزارش کرده بودند و همه آنها به وسیله خیریه‌ها یا موسسان دولتی تامین مالی شده بودند.
نتایج کلیدی
تجویز ترانسفیوژن‌های گرانولوسیتی برای پیشگیری از بروز عفونت‌ها خطر مرگ‌ومیر را در اثر عفونت یا در اثر هر عاملی تحت تاثیر قرار نمی‌دهند.
تجویز ترانسفیوژن‌های گرانولوسیتی برای پیشگیری از بروز عفونت‌ها تعداد افرادی را که مبتلا به عفونت باکتریال یا قارچی در خون هستند، کاهش می‌دهند، اما تعداد افراد مبتلا به عفونت باکتریال یا قارچی لوکالیزه شده را کاهش نمی‌دهند.
مشخص نیست ترانسفیوژن‌های گرانولوسیتی خطر داشتن عوارض جانبی را افزایش می‌دهند یا خیر، زیرا عوارض جانبی فقط در افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های گرانولوسیتی گزارش شده بود.
کیفیت شواهد
کیفیت بسیاری از یافته‌ها در سطح پائین یا بسیار پائین بودند. دلیل آن، اطلاع داشتن بیماران و پزشکشان از گروه درمانی آنها بود (کورسازی نشده بود) و دو مطالعه نیز به درستی تصادفی‌سازی نشده بودند (بیماران در صورتی در گروه ترانسفیوژن‌های گرانولوسیتی قرار می‌گرفتند که اهدا کننده مناسب گرانولوسیتی برایشان پیدا شده باشد).
در افراد مبتلا به نوتروپنی در اثر شیمی‌درمانی میلوساپرسیو یا پیوند سلول‌های بنیادی خونساز، شواهد با درجه پائینی وجود دارد که نشان داد ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت خطر باکتریمی یا فونگمی را کاهش می‌دهند. هم‌چنین شواهدی با درجه پائین دیده می‌شوند که تاثیر ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت ممکن است وابسته به دوز باشند، به طوری که دوزهایی که حداقل 1010× 1.0 گرانولوسیت در روز باشند، در کاهش خطر عفونت اثربخش‌تر باشند. شواهد کافی برای تعیین هر گونه تفاوت در نرخ مورتالیتی در اثر عفونت، مورتالیتی به هر علتی یا عوارض جانبی جدی وجود ندارد.
علیرغم آنتی‌میکروبیال‌های مدرن و درمان حمایتی، عفونت‌های باکتریال و قارچی هنوز از عوارض اصلی در افراد مبتلا به نوتروپنی (neutropenia) مرتبط با بیماری طولانی یا نوتروپنی مرتبط با درمان است. از اواخر دهه 1990، تقاضای رو به افزونی برای ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت اهدا شده، به منظور درمان یا پیشگیری از عفونت‌ها در افرادی که عملکرد گرانولوسیت‌هایشان با اختلال روبه‌رو است، دیده می‌شود. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2009 منتشر شد.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری ترانسفیوژن پروفیلاکتیک گرانولوسیت در مقایسه با جمعیت کنترلی که این مداخله را دریافت نمی‌کنند، برای پیشگیری از مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی در اثر عفونت، و شواهد بروز عفونت در اثر عفونت یا به هر دلیل دیگری، در افرادی که مبتلا به نوتروپنی یا اختلالات عملکرد نوتروفیل هستند.
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)، شماره 3، 2015)؛ MEDLINE (از 1946)؛ EMBASE (از 1974)؛ CINAHL (از 1937)، کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از 1980) و در بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی در حال انجام تا 20 اپریل 2015 پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت را به منظور پیشگیری از پیشرفت عفونت، با گروه کنترل که این نوع مداخله را دریافت نمی‌کنند، مقایسه می‌کند. نوزادان، موضوع بحث در مرور دیگر کاکرین هستند و از این مرور حذف شدند. محدودیتی از نظر پیامدهای بررسی شده وجود نداشت، اما این مرور بر مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از عفونت و عوارض جانبی تمرکز داشت.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
دوازده کارآزمایی معیارهای ورود به این مرور را داشتند. یک کارآزمایی هنوز در حال انجام است، بنابراین 11 کارآزمایی واجد شرایط با 653 شرکت‌کننده باقی ماند. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1978 و 2006 انجام شده و شرکت‌کنندگان را از جمعیت بیمار نسبتا قابل مقایسه انتخاب کردند. در هیچ یک از این مطالعات، افراد مبتلا به اختلال عملکرد نوتروفیل گنجانده نشده بود. ده مطالعه فقط روی بزرگسالان انجام شده و دو مطالعه کودکان و بزرگسالان را وارد کرده بود. ده مورد از این مطالعات حاوی داده‌های جداگانه برای هر بازو بود، بنابراین قادر به ارزیابی نقادانه بودند. یک مطالعه افراد را دوباره تصادفی‌سازی کرد و بنابراین، تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) در مورد آنها قابل انجام نبود.
به طور کلی، کیفیت شواهد در طول پیامدهای مختلف بر اساس متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، بسیار پائین تا پائین بود. این مساله به دلیل آن بود که بسیاری از مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) بالا بوده و بسیاری از تخمین‌های پیامدها غیر-دقیق گزارش شده بودند.
مورتالیتی به هر علتی برای نه مطالعه (609 شرکت‌کننده) گزارش شد. تفاوتی میان مورتالیتی به هر علتی در طول 30 روز، میان افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت و گروه کنترل دیده نشد (هفت مطالعه؛ 437 شرکت‌کننده؛ RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.36؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مورتالیتی در اثر عفونت برای هفت مطالعه (398 شرکت‌کننده) گزارش شد. تفاوتی میان مورتالیتی به دلیل عفونت در طول 30 روز، میان افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت و گروه کنترل دیده نشد (شش مطالعه؛ 286 شرکت‌کننده؛ RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.44؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تعداد افراد مبتلا به عفونت‌های قارچی یا باکتریال لوکالیزه یا سیستمیک در نه مطالعه (609 شرکت‌کننده) گزارش شد. میان زیر-گروه‌های دوز گرانولوسیت تفاوتی دیده شد (تستی برای تفاوت‌های زیر-گروه 0.01 = P). تفاوتی در تعداد افراد مبتلا به عفونت در طول 30 روز میان افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت و گروه کنترل، در گروه با دوز کم گرانولوسیت دیده نشد (کمتر از 1010 × 1.0 گرانولوسیت روزانه) (چهار مطالعه؛ 204 شرکت‌کننده؛ RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.20؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در تعداد افراد مبتلا به عفونت در طول 30 روز در افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت در گروه گرانولوسیت با دوز متوسط (1010× 1.0 تا 1010 × 4.0 گرانولوسیت در روز) (4 مطالعه؛ 293 شرکت‌کننده؛ RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.63؛ شواهد با کیفیت پائین) کاهش دیده شد.
تعداد افراد شرکت‌کننده مبتلا به باکتریمی و فونگمی (fungaemia) در بیماران دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت کاهش داشت (نه مطالعه؛ 609 شرکت‌کننده؛ RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.65؛ شواهد با کیفیت پائین).
تفاوتی در تعداد افراد شرکت‌کننده مبتلا به عفونت‌های باکتریال یا قارچی لوکالیزه در شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت وجود نداشت (شش مطالعه؛ 296 شرکت‌کننده؛ RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.14؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
عوارض جانبی جدی فقط برای شرکت‌کنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پروفیلاکتیک گرانولوسیت و اهدا کنندگان ترانسفیوژن‌های گرانولوسیت گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.