پیشینه
برخی از زنان دچار رشد غیرسرطانی رحم می‌شوند که فیبروئید (fibroid) نامیده می‌شود. در یک سوم موارد، فیبروئید‌ها نشانه‌هایی را مانند خونریزی واژینال ایجاد می‌کنند که نیاز به درمان دارند. برداشتن فیبروئید‌ها با جراحی که میومکتومی (myomectomy) نامیده می‌شود، یکی از گزینه‌های درمانی فیبروئید است. این کار می‌تواند با لاپاروتومی (laparotomy) (از طریق ایجاد برش در شکم) یا لاپاروسکوپی (جراحی سوراخ کلید (keyhole surgery)) انجام شود. این پروسیجر با خونریزی شدید همراه است. بسیاری از مداخلات توسط پزشکان برای کاهش خونریزی حین جراحی برداشتن فیبروئید استفاده شده، اما مشخص نیست که این مداخلات موثر هستند یا خیر.
ویژگی‌‌های مطالعه
شواهد تا جون 2014 به‌روز است. این مرور شامل 18 مطالعه با مجموعا 1250 زن بود که برای مدیریت بالینی فیبروئید رحمی، تحت میومکتومی قرار گرفتند. همه مطالعات یک مداخله را برای کاهش خونریزی در طول میومکتومی، با دارونما (placebo) یا این چنین درمانی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
داده‌های موجود نشان می‌دهند که قرار دادن میزوپروستول واژینال و تزریق وازوپرسین به داخل عضله رحم در کاهش خونریزی در حین میومکتومی موثر است. اطلاعات محدود موجود همچنین نشان می‌دهند که دایسکسیون شیمیایی (chemical dissection) (مانند مسنا (mesna))، قرار دادن دینوپروستون واژینال، ماتریکس ژلاتین-ترومبین، ترانکسامیک اسید، تزریق ویتامین C (اسید اسکوربیک) حین جراحی، تزریق مخلوطی از بوپیواکائین و اپی‌نفرین به داخل عضلات رحم، استفاده از چسب فیبرین سیلانت (یک چسب جراحی که لخته شدن خون را بهبود می‌بخشد) یا یک تورنیکه اطراف دهانه رحم یا اطراف هم دهانه رحم و هم لیگامان اینفاندیبولوپلویک (infundibulopelvic ligamentmay) ممکن است در کاهش خونریزی در طول میومکتومی موثر باشند. ما اطلاعات محدودی را در مورد مضرات (عوارض جانبی) مداخلات مختلف پیدا کردیم.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که میزوپروستول میزان هدررفت خون را بین 70.24 میلی‌لیتر و 125.52 میلی‌لیتر کاهش می‌دهد؛ وازوپرسین با لاپاراتومی میزان هدررفت خون را بین 392.51 و 507.49 میلی‌لیتر در طول میومکتومی و بین 121.73 میلی‌لیتر و 172.17 میلی‌لیتر در طول میومکتومی لاپاروسکوپی کاهش می‌دهد. شواهدی با کیفیت پائین برای مابقی مداخلات (دایسکسیون شیمیایی، دینوپروستون، ماتریکس ژلاتین-ترومبین، ترانکسامیک اسید، ویتامین C، مخلوط بوپیواکائین و اپی‌نفرین، یک چسب فیبرین سیلانت و دو نوع تورنیکه) وجود دارد.
در حال حاضر شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد مبنی بر اینکه میزوپروستول یا وازوپرسین ممکن است خونریزی را در طول میومکتومی کاهش دهند، و شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که بوپیواکائین به علاوه اپی‌نفرین، ترانکسامیک اسید، ماتریکس ژلاتین-ترومبین، اسید اسکوربیک، دینوپروستون، بستن حلقه، پچ فیبرین سیلانت، بستن تورنیکه اطراف سرویکس یا بستن حلقه به دور سرویکس و لیگامان اینفاندیبولوپلویک، ممکن است خونریزی را در طول میومکتومی کاهش دهند. هیچ شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه اکسی‌توسین، مورسلاسیون و قطع موقت شریان رحمی میزان هدررفت خون را کم می‌کنند. به منظور تعیین اثربخشی، بی‌خطری، و هزینه مداخلات مختلف برای کاهش میزان هدررفت خون در طول میومکتومی، انجام مطالعات بیشتری با طراحی خوب مورد نیاز است.
تومورهای خوش‌خیم عضله صاف رحم که به عنوان فیبروئید (fibroid) یا میوم (myoma) شناخته می‌شوند، اغلب بدون نشانه هستند. با این حال، حدود یک سوم از زنان مبتلا به فیبروئید با نشانه‌هایی مراجعه می‌کنند که به اندازه کافی شدید هستند که نیاز به درمان داشته باشند. درمان استاندارد فیبروئید‌های نشانه‌دار، هیسترکتومی (hysterectomy) (یعنی برداشتن رحم با جراحی) برای زنانی است که دوران بارداری را به پایان رسانده‌اند، و میومکتومی برای زنانی که مایل به بچه‌دار شدن در آینده هستند یا صرفا می‌خواهند رحم خود را حفظ کنند. میومکتومی (myomectomy)، برداشتن میوم با جراحی، می‌تواند با خونریزی تهدید کننده حیات همراه باشد. خونریزی بیش از حد ممکن است نیاز به ترانسفیوژن خون اورژانسی داشته باشد. آگاهی از اثربخشی مداخلات برای کاهش خونریزی در طول میومکتومی برای فعال کردن تصمیمات بالینی مبتنی بر شواهد ضروری است. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که در کتابخانه کاکرین (2011، شماره 11) منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی، بی‌خطری (safety)، تحمل‌پذیری و هزینه مداخلات برای کاهش میزان هدررفت خون در طول انجام میومکتومی.
در جون 2014، جست‌وجوهای الکترونیکی را در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL و PsycINFO، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام و ثبت‌شده انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که مداخلات بالقوه را برای کاهش میزان هدررفت خون در طول میومکتومی با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، RCTها را برای ورود به مطالعه ارزیابی کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و داده‌ها را از RCTهای واردشده استخراج کردند. پیامدهای مرور اولیه عبارت بودند از میزان هدررفت خون و نیاز به ترانسفیوژن خون. نتایج مطالعه را به صورت تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته (continuous data) و نسبت شانس برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data)، با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
هجده RCT با 1250 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. این مطالعات در بیمارستان‌های کشورهایی با سطح درآمد پائین، متوسط و بالا انجام شدند.
میزان هدررفت خون
با مداخلات زیر کاهش قابل توجهی را در میزان هدررفت خون یافتیم:
میزوپروستول (misoprostol) واژینال (2 RCT؛ 89 زن: MD؛ 97.88- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 125.52- تا 70.24-؛ I
2
= 43%؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ وازوپرسین (vasopressin) داخل میومتر (3 RCT؛ 128 زن: MD؛ 245.87- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 434.58- تا 57.16-؛ I
2
= 98%؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ بوپیواکائین (bupivacaine) داخل میومتر به همراه اپی‌نفرین (epinephrine) (1 RCT؛ 60 زن: MD؛ 68.60- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 93.69- تا 43.51-؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) داخل وریدی (1 RCT؛ 100 زن: MD؛ 243- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 460.02- تا 25.98-؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ ماتریس ژلاتین-ترومبین (gelatin-thrombin matrix) (1 RCT؛ 50 زن: MD؛ 545.00- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 593.26- تا 496.74-؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ اسید اسکوربیک (ascorbic acid) داخل وریدی (1 RCT؛ 102 زن: MD؛ 411.46- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 502.58- تا 320.34-؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ دینوپروستون (dinoprostone) واژینال (1 RCT؛ 108 زن: MD؛ 131.60- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 253.42- تا 9.78-؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ بستن حلقه به دور کپسول کاذب میوم (loop ligation of the myoma pseudocapsule) (1 RCT؛ 70 زن: MD؛ 305.01- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 354.83- تا 255.19-؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ یک پچ فیبرین سیلانت (fibrin sealant patch) (1 RCT؛ 70 زن: MD؛ 26.50- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 44.47- تا 8.53-؛ شواهد با کیفیت پائین)، بستن یک کاتتر فولی (Foley catheter) اطراف سرویکس (1 RCT؛ 93 زن: MD؛ 240.70- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 359.61- تا 121.79-؛ شواهد با کیفیت پائین)، و یک بخیه پلی‌گلاکتین (polyglactin suture) دور سرویکس و لیگامان اینفاندیبولوپلویک (infundibulopelvic ligament) (1 RCT؛ 28 زن: MD؛ 1870.0- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 2547.16- تا 1192.84؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد خوبی مبنی بر تاثیر اکسی‌توسین (oxytocin)، مورسلاسیون (morcellation) یا بریدن شریان رحمی (clipping of the uterine artery) بر میزان هدررفت خون وجود نداشت.
نیاز به ترانسفیوژن خون
کاهش قابل توجهی را در نیاز به ترانسفیوژن خون با وازوپرسین (2 RCT؛ 90 زن: OR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.74؛ I
2
= 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ بستن تورنیکه (tourniquet) دور سرویکس (1 RCT؛ 98 زن: OR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.55؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ بستن تورنیکه دور سرویکس و لیگامان اینفاندیبولوپلویک (1 RCT؛ 28 زن: OR: 0.02؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.23؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ ماتریکس ژلاتین-ترومبین (1 RCT؛ 100 زن: OR: 0.01؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.10؛ شواهد با کیفیت پائین) و دینوپروستون (1 RCT؛ 108 زن: OR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.81؛ شواهد با کیفیت پائین) پیدا کردیم، اما هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر بر نیاز به ترانسفیوژن خون با میزوپروستول، اکسی‌توسین، ترانکسامیک اسید، اسید اسکوربیک، بستن حلقه دور کپسول کاذب میوم و پچ فیبرین سیلانت وجود ندارد.
داده‌های کافی در مورد عوارض جانبی و هزینه‌های مداخلات مختلف به دست نیامدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.